Методический электронный файл

19 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ ОПЬЯНЕНИИ И АБСТИНЕНТНОМ СИНДРОМЕ Типичное или простое алкогольное опьянение и меет фазы возбуждения и торможения. Продолжительность и выраженность к аждой фазы зависит от дозы алкоголя, крепости напитка, количества и хара ктера закуски, времени суток, психического и физического состояния и дру гих факторов. Выделяют три степени тяжести опьянения (легкая, средняя и т яжелая). Характерны умеренная тахикардия и артериальная гипертензия. Тя желое опьянение (острое отравление) наступает при содержании алкоголя в крови свыше 350 мг %. Развивается сопор или кома. При затяжном сопоре могут по явиться патологические рефлексы и эпилептиформные припадки. Кожные по кровы багровые или бледно-цианотичные, влажные. Сердечная деятельность ослаблена, постепенно нарастает артериальная гипотензия. Дыхание уреж ается или становится периодическим. Возможны рвота, непроизвольные деф екация и мочеиспускание. Атипичное или осложненное алкогольное опьянение встречает ся на фоне переутомления, острых психогенных реакций, при сопутствующей психической, неврологической и соматической патологии и при злоупотре блении суррогатами алкоголя. Выделяются маниакальноподобный, психопат оподобный, эпилептиформный, дисфорический и истерический варианты. Для осложненных вариантов опьянения характерна перфорационная амнезия. В судебной психиатрии для оценки вменяемости при совершении социально о пасных деяний используется диагноз "патологическое опьянение". Состоян ия, объединенные понятием "патологическое опьянение" можно отнести к ати пичным формам алкогольной интоксикации, однако клинические проявления этих состояний весьма специфичны. Выделяют эпилептоидную и параноидную формы патологическог о опьянения, но возможны и другие психотические варианты. Эти состояния генетически близки к сумеречным расстройствам. Начало патологического опьянения проявляется остро возникшей тревогой, страхом, растерянност ью, отчуждением от окружающей среды. Внешняя обстановка воспринимается как угрожающая. Могут развиться зрительный, вербальный или сценоподобн ый галлюцинозы. Больные совершают сложные действия с нормальной коорди нацией, но бедной речевой продукцией. Реакция на внешние разражители отс утствует или резко ослаблена. Гораздо реже встречается эксплозивный ти п реагирования на раздражители. Действия индивида, как правило, направле ны на защиту от мнимой угрозы для жизни. Соответственно, поведение стано вится агрессивным, стеничным, противоправным и непредсказуемым. Соверш аемые субъектами преступления против личности отличаются жестокостью и отсутствием мотивировки. Для патологического опьянения не характерны кражи, хулиганс тво и изнасилования. Патологическое опьянение продолжается короткое в ремя (от минут до нескольких часов), развивается в ответ на различные дозы алкоголя и заканчивается внезапно наступающим сном. После пробуждения отмечается полная или резко выраженная перфорационная амнезия на имев шие место события. В генезе патологического опьянения участвуют многоч исленные факторы, но у абсолютного большинства больных удается выявить признаки органического поражения головного мозга или другой психическ ой патологии. При алкоголизме употребление алкоголя наряду с регулярны м может быть и периодическим в форме запоев. Различают истинные запои и п севдозапои. Истинные запои перемежаются полной или почти полной трезво стью, на фоне которой влечение к алкоголю существенно редуцировано или в ообще отсутствует. Предвестниками истинного запоя являются обострение тяги к алкоголю, снижение настроения, нарастание тревоги, дисфорические явления, бессоница и другие психические нарушения. Эти явления наблюдаю тся и непосредственно в период запоя. Истинные запои часто сочетаются с тяжелыми дисфориями или де прессиями и имеют характер правильной периодичности, что дало основани е некоторым авторам рассматривать их как варианты эпилепсии и маниакал ьно-депрессивного психоза. Такая форма употребления алкоголя получила название "дипсомания" и длительное время претендовала на нозологическу ю самостоятельность. Реже запою предшествует маниакальный аффект. В нас тоящее время перемежающееся пьянство рассматривается в рамках алкогол изма, а алкоголизация при иных психических заболеваниях считается симп томатической. В первом случае появление истинных запоев является этапо м в динамике алкоголизма, во втором - выявляются симптомы основного псих ического заболевания, а алкоголизация совпадает с дисфорией или депрес сией. В конце истинного запоя толерантность к алкоголю падает. Псевдозапои ситуационно обусловлены, т.е. периодичность их з ависит от внешних причин (праздники, выходные дни, дни зарплаты и т.д.). Обыч но они появляются на фоне систематического пьянства. Псевдозапои не соп ровождаются глубоким снижением настроения, но могут проявляться атипи чным опьянением, особенно в случаях, когда запой спровоцирован психоген ными факторами. В большинстве случаев стадии алкоголизма хорошо очерче ны. Следует подчеркнуть, что во многих руководствах первая стадия описыв ается как состояние, при котором не определяются симптомы физической за висимости. Вместе с тем, диагноз "алкоголизм", равно как и диагноз других ф орм токсикоманий, может быть установлен только при наличии в клиническо й картине признаков всех "больших наркоманических синдромов". Поэтому пр авильнее говорить о минимальных или стертых проявлениях абстиненции п ри первой стадии алкоголизма. Для первой стадии алкоголизма характерен абстинентный синдром с преобладанием астенических и вегетативных нару шений (общая слабость, сухость во рту, повышенная потливость, тремор, тахи кардия, головная боль и т.д.). Состояние продолжается не более суток и може т развиваться после однократного (однодневного) алкогольного эксцесса. Желание опохмелиться появляется во второй половине дня и в связи с обсто ятельствами социального или этического характера может легко подавлят ься. В первой стадии алкоголизма пьянство постепенно теряет культураль ные мотивы. Алкоголь все чаще рассматривается индивидом как атарактиче ское средство и употребляется с целью "снять напряжение, расслабиться". Б ольные указывают также и на отчетливый стимулирующий эффект алкоголя. М нестические нарушения в опьянении не характерны. Алкоголизация станов ится регулярной, появляются псевдозапои, растет толерантность. В редких случаях алкоголизм изначально протекает с истинными запоями. Социальн ая адаптация, как правило, не страдает. Психические нарушения у большинс тва больных исчерпываются незначительной астенизацией и обсессивным в лечением к алкоголю. Вторая стадия характеризуется максимальной выраж енностью "больших наркоманических синдромов". Патологическое влечение к алкоголю приобретает неудержимый, компульсивный характер. В опьянени и полностью теряется контроль над количеством выпиваемого алкоголя, а в о многих случаях - и ситуационный. Появляются истинные запои. Личностные особенности заостряются, поведение преобретает психопатоподобную окр аску. Абстинентный синдром проявляется не только вегетативными, н о и выраженными психическими расстройствами. Желание опохмелиться воз никает с утра и сохраняется днем. Абстиненция возникает после каждого ал когольного эксцесса. Типичными проявлениями являются резко сниженное настроение с тревогой, чувством внутреннего напряжения, непоседливост ью, опасениями за свое здоровье, идеями самоуничижения. У личностей возб удимого круга в состоянии абстиненции развивается тяжелая дисфория. Оч ень характерны суицидальные мысли. Бессоница буквально преследует алк оголиков. Процесс засыпания больные описывают как "проваливание", "забыт ье" на фоне усиливающейся к ночи тревоги. Расстройства сна сопровождаютс я кошмарными сновидениями и частыми пробуждениями. Вегетативные наруш ения проявляются сильным потоотделением, стойкой тахикардией, подъемо м артериального давления, размашистым тремором конечностей, языка, а ино гда и генерализованным тремором. В первые дни абстиненции могут развить ся развернутые или абортивные судорожные припадки. Аффективные и вегет ативные нарушения без лечения постепенно убывают к пятым - шестым суткам и сменяются выраженной астенией. При этом суточные колебания настроени я, бессоница, быстрая утомляемость с вегетативными компонентами могут с охранятся до полугода и более. Во второй стадии манифестируют соматичес кие заболевания, связанные с алкоголизацией. Наиболее характерны жиров ая дистрофия печени с повышением активности трансаминаз, панкреатит и м иокардиодистрофия. Социальный рост прекращается и постепенно становится очеви дным снижение способности индивида адаптироваться к меняющимся услови ям социальной среды. В третьей стадии алкоголизма происходит падение то лерантности к алкоголю, дальнейшее утяжеление абстинентного синдрома и быстрое нарастание интеллектуально-мнестического дефекта вплоть до слабоумия (алкогольная деградация личности, Корсаковский синдром и др.). Психические компоненты абстиненции приобретают параноидные черты. Хар актерны элементарные нарушения восприятия, немотивированный страх, св ерхценные идеи отношения, преследования, виновности и другие включения субпсихотического и психотического регистров. Симптомы абстиненции достигают такой степени выраженности, что иногда бывают опасны для жизни больного. В частных случаях на первый план могут выходить обратимые психоорганические расстройства: оглушен ие, головокружение, атаксия, генерализованный тремор, судорожные припад ки, дизартрия, анизорефлексия, нистагм и пирамидные знаки. Соматические расстройства хронизируются. Больные выглядят существенно старше своих лет. Отмечается социальная деградация. Для второй и третьей стадии алко голизма характерны алкогольные психозы. Алкогольные психозы развивают ся в состоянии абстиненции. Алкогольные психозы , как правило, манифести руют в вечерне-ночное время, наиболее часто возникают после тяжелых и дл ительных запоев, при употреблении суррогатов алкоголя, на фоне декомпен сированной соматической патологии и у личностей с признаками органиче ского поражения головного мозга. Существуют различные систематики алк огольных психозов. С практической точки зрения необходимо выделять ост рые, затяжные и хронические психозы, а также ведущие в клинической карти не психопатологические синдромы: делириозный, галлюцинаторный, парано идный, бредовый и др. Особенностью острых алкогольных психозов является своеобр азный полиморфизм клинических проявлений, не характерный для других эк зогенно и эндогенно обусловленных состояний. Так, алкогольный делирий в частных случаях сопровождается транзиторным онейроидом, психическими автоматизмами, вербальным псевдогаллюцинозом и т.д. При острых психозах важно учитывать и тяжесть состояния, так как делирий или другой психоз м ожет протекать на фоне прогрессирующей энцефалопатии с отеком головно го мозга и нарушением функций жизненно-важных органов и систем. В свою оч ередь, алкогольные энцефалопатии могут быть острыми и хроническими. В соответсвии со сказанным можно выделить следующие алкогол ьные (металкогольные) психозы: 1. Алкогольные делирии (абортивный, типичны й, мусситирующий, атипичный: систематизированный, с вербальным псевдога ллюцинозом, с транзиторным онейроидом, психическими автоматизмами; ост рое течение). 2. Алкогольные галлюцинозы (вербальный галлюциноз, галлюцин оз с чувственным бредом, галлюциноз с психическими автоматизмами; остры й, затяжной и хронический типы течения). 3. Алкогольные бредовые психозы (а лкогольный параноид, алкогольный бред ревности; острый, затяжной и хрони ческий типы течения). 4. Алкогольные энцефалопатии (острая энцефалопатия, хроническая энцефалопатия, энцефалопатия Гайе-Вернике, алкогольный пс евдопаралич). На фоне современной терапии алкогольный делирий продолжа ется не более 10 суток. Возможна последующая трансформация делирия в галл юциноз или параноид. Другие алкогольные психозы считаются острыми, если редуцируются в течении месяца; затяжные психозы продолжаются до шести, а хронические свыше шести месяцев. Алкогольный делирий манифестирует с в ыраженной тревоги и стойкой бессониницы, на фоне которых появляются пар ейдолические иллюзии. Иллюзорное восприятие окружающей обстановки быс тро сменяется зрительными и слуховыми галлюцинациями. Сознание в этот п ериод оценивается как ундулирующее: при активации больного галлюциноз на короткое время может претерпеть существенную редукцию вплоть до пол ного исчезновения. Характерны кратковременные транзиторные состояния помрачения сознания с нарушением ориентировки, которые больные описыв ают как "провалы", "забытье", "кошмары" (абортивный делирий). Симптоматика сох раняется мерцающей от нескольких часов до суток, после чего галлюциноз с тановится статичным состоянием. Галлюцинации носят угрожающий характе р. Галлюциноз постепенно усложняется, становится сценоподобным. Одновр еменно нарастает оглушение. Теряется ориентировка в месте и времени, но сохраняется в собственной личности (типичный делирий). Характерны переж ивания бытового и профессионального плана. Нарастание признаков помра чения сознания сопровождается уменьшением двигательной и речевой прод укции. Активность больного ограничена постелью. Больной безучастен к ок ружающей обстановке, перебирает пальцами одеяло, что-то неразборчиво бо рмочет, не узнает близких (мусситирующий делирий). Повышается температур а тела, резко снижается диурез, падает артериальное давление. Без лечени я это состояние имеет неблагоприятный прогноз для жизни. Алкогольный делирий может иметь включения из симптомокомпл ексов других психопатологических регистров (атипичный делирий). Алкого льный галлюциноз - психоз с преобладанием слуховых, вербальных галлцина ций, бреда и аффективных тревожных расстройств. Острые тяжелые алкоголь ные галлюцинозы по клиническим проявлениям приближаются к делирию. Так, на высоте психоза может развиться галлюцинаторная спутанность, сходна я по клиническим проявлениям с онейроидным помрачению сознания. Однако большинство алкогольных галлюцинозов протекает при непомраченном соз нании. Острые алкогольные психозы манифестируют с акоазмов и фонем на фо не бессоницы. Они сопровождаются тревогой, двигательным беспокойством, аффектом недоумения. Эти явления могут исчезнуть критически после глуб окого сна. Одновременно ослабевают и аффективные расстройства. В случая х дальнейшего развития психоза появляются множественные вербальные га ллюцинации с бредом отношения, воздействия, обвинения, преследования ил и физического уничтожения. Характерны приступы страха и паники. Затяжные (протрагированные) и хронические алкогольные психо зы характеризуются стойким вербальным псевдо- или истинным галлюциноз ом с присоединением выраженных депрессивных и бредовых расстройств. Ал когольный параноид проявляется чувственным бредом, тревожно-депрессив ным аффектом и сенсорными расстройствами. Для острого алкогольного пар аноида, наряду с бредовой трактовкой окружающего, характерно иллюзорно е восприятие. Больные в разговорах слышат в свой адрес угрозу, издевател ьства, видят в бытовых предметах орудия убийства и т.д. Преобладает аффек т страха. В отношении мнимых преследователей могут совершаться агресси вные поступки. При затяжном параноиде исчезает иллюзорный компонент бр еда, наблюдается его некоторая систематизация. Поведение становится бо лее упорядоченным, но больные остаются замкнутыми, подозрительными. Нас троение сохраняется тревожным, угрюмо-злобным. Постепенно интенсивнос ть переживаний ослабевает. Относительно длительное время сохраняется резидуальный бред. Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя) - эт о психоз, преимущественно с затяжным и хроническим типом течения, с прео бладанием первичного систематизированного бреда. Встречается, как пра вило, у мужчин с психопатическими паранояльными чертами характера. Бред монотематический, развивается постепенно. Формированию бредового синд рома часто предшествуют реальные негативные изменения в семейных отно шениях, связанные с характерологическими особенностями и алкоголизаци ей супруга. Напряженные семейные отношения становятся фабулой сверхце нных переживаний. Сначала бредовые высказывания появляются только в со стоянии опьянения или похмелья. Содержание бреда нередко сохраняет пра вдоподобные черты. Однако, со временем круг событий, получающих бредовую трактовку, расширяется, а поведение приобретает специфические бредовы е черты. Возможны агрессивные и аутоагрессивные действия. Бред ревности может диссимулироваться. На фоне лечения паранояльный бред сменяется с тойким резидуальным бредом. Острые энцефалопатии наблюдаются при массированной алкого лизации в III стадии алкоголизма или при интоксикации суррогатами алкого ля и техническими жидкостями (метиловый спирт, этиленгликоль, дихлорэта н и др.). Для этих состояний характерны помрачение сознания вплоть до амен ции, делирий и массированные неврологические нарушения. Проявления ост рой энцефалопатии отчасти обратимы. Энцефалопатия Гайе-Верникеэто гем оррагическая энцефалопатия или верхний полиэнцефалит с подострым тече нием. Продром продолжается 4 - 5 месяцев, проявляется выраженной астенизац ией и нарастанием дистрофических расстройств. На этом фоне остро развив ается мусситирующий делирий. Состояние быстро ухудшается, повышается т емпература тела, появляются кататонические явления, аментивная спутан ность. Прогноз для жизни неблагоприятный. Хроническая энцефалопатия, по-сути, является исходом алкогол изма. В клинической картине наряду с деменцией могут наблюдаться полине вриты, поражения мозжечка и мозолистого тела, Корсаковский синдром (фикс ационная, ретро-, антероградная амнезия, конфабуляции, эйфория) и другие р асстройства. Алкогольный псевдопаралич - вариант хронической энцефало патии, проявляющийся интеллектуально-мнестическим снижением с беспечн остью, эйфорией, идеями величия. С точки зрения практики, целесообразно р азделить потоки больных по виду оказываемой помощи. Можно выделить урге нтную помощь (острые интоксикации, абстинентный синдром, опасные для жиз ни соматические заболевания, обусловленные хронической интоксикацией алкоголем); лечение психических и соматических нарушений в постабстине нтный период; противорецидивную терапию. В одних случаях при поступлени и больных в плановом порядке эти виды помощи составляют этапы лечения, в других - больным оказывается только один вид помощи (например, лечение ос трых интоксикаций и абстинентного синдрома на догоспитальном этапе). Оч евидно, что содержание отдельных видов помощи требует участия в лечении различных специалистов, компетентность которых выходит за рамки специ альности "психиатр-нарколог". Современные подходы рассматривают каждый этап лечения как необходимый, но не достаточный. Подход распространяетс я на больных, поступающих как в неотложном, так и в плановом порядке. После завершения первого этапа лечения (купирование абстине нтного синдрома или острой интоксикации в условиях стационара, амбулат орно или на дому) больным в добровольном порядке предлагается перейти ко второму и третьему этапу (соответственно: коррекция постабстинентных п сихических расстройств и противорецидивная терапия). Лечение психических и соматических расстройств постабстин ентного периода проводится в стационаре или амбулаторно. Продолжитель ность второго этапа в частных случаях бывает от 7 дней до месяца и более. Т ретий этап помощи осуществляется амбулаторно. Продолжительность проти ворецидивной терапии во времени не ограничивается. Лечение включает ко мплекс фармакологических и психотерапевтических тактик, направленных на профилактику рецидива. При этом решающую роль будет играть социальна я реадаптация больного. Если пациент в силу субъективных причин отказыв ается принимать участие во всей терапевтической программе, то ему предл агается самостоятельно определить потребность в том или ином виде меди цинской помощи. Лечение острых отравлений алкоголем и его суррогатами. Н есмотря на значительную полиморфность острых отравлений практически в сем больным назначаются зондовое промывание желудка, активированный у голь или другие сорбенты и слабительные средства, трансфузионная дезин токсикационная терапия, направленная на максимально быстрое выведение токсиканта из организма, профилактику гиповолемических и метаболичес ких нарушений, коррекцию кислотно-щелочного и электролитного баланса. П ри продолжительной экспозиции в состав назначений вводятся осмотическ и активные соединения - маннитол и гипертонический раствор глюкозы. При длительной детоксикации в состав интенсивной терапии вводятся средств а для парентерального питания. Форсированный диурез проводится по обще принятым методикам в объеме до 6 л в сутки с введением хлорида калия до 3 г. в сутки и лазикса до 200 мг в сутки. Кислотно-щелочной баланс регулируется вв едением закисляющего (аскорбиновая кислота 10-15 мг/кг) и ощелачивающего (на трия гидрокарбонат 60-80 мэкв на первые 400 мл раствора) препаратов. Для коррек ции нарушений гемодинамики и дыхания применяются аналептики - этимизол, сульфокамфокаин, дофамин. При выраженной дыхательной недостаточности применяется искусственная вентиляция легких. С целью профилактики гип оксической энцефалопатии при отравлениях назначаются внутривенно пир ацетам и рибоксин до 3 г в сутки. При отравлении метиловым спиртом и этилен гликолем антидотом является этиловый спирт (30% раствор на глюкозе, инфузи я до состояния опьянения). Особенностью алкогольной абстиненции являет ся ее частое сочетание с явлениями интоксикации подострого характера. П оэтому в случаях массированного алкогольного эксцесса или запоя целес ообразно провести форсированный диурез. Для ускорения метаболизма аце тальдегида (метаболит этанола, сильный протоплазматический яд) в схему л ечения вводится аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотиновая ки слота, рибоксин. Высокой детоксикационной и антиабстинентной активнос тью обладают метадоксил (Италия) и пикамилон (Россия). Следует учесть, что алкогольная абстиненция часто сопровождается артериальной гипертенз ией, пароксизмальной тахикардией, острым панкреатитом и другой соматич еской патологией, требующей неотложного вмешательства и набора средст в симптоматической и патогенетической терапии. Комбинируя психотропны е средства следует сделать выбор в пользу натрия оксибутирата и бензоди азепинов. Аминазин и амитриптилин противопоказаны из-за их способности провоцировать психозы в остром периоде абстиненции. Психомоторное воз буждение купируется дроперидолом. Современная тактика лечения острых алкогольных психозов предусматривает проведение форсированного диур еза с введением в схему больших доз аскорбиновой кислоты, витаминов В1 (до 1 г в сутки) и В6, АТФ и других мероприятий профилактирующих отек и гипоксию головного мозга. Следует учесть, что современные психотропные средства не обнаруживают достоверной антипсихотической активности при острых э кзогенных психозах. Показаниями для их применения являются тревога, бес соница и психомоторное возбуждение. Препаратами выбора являются натри й оксибутират, барбитураты и бензодиазепины с противотревожным действ ием (феназепам, диазепам). В случаях мусситирующего делирия и острых энце фалопатий введение психотропных средств противопоказано. Лечение затя жных и хронических алкогольных психозов. В лечении затяжных и хроническ их алкогольных психозов следует придерживаться синдромального подход а. Препаратами выбора являются нейролептики. При затяжных и хронических галлюцинозах и параноиде назначается галоперидол или другие нейролепт ики - бутирофеноны. Алкогольный бред ревности лечится трифтазином. Лечен ие психических нарушений постабстинентного периода. Вне зависимости о т формы токсикоманий в постабстинентном периоде наиболее характерны а ффективные, психопатоподобные и астенические расстройства. При ведущи х аффективных расстройствах выбор делается между амитриптилином, мели прамином, лудиомилом и леривоном. Неулептил и азалептин обнаруживают из бирательную активность по отношению к психопатоподобным состояниям. П ри ведущих астенических явлениях эффективный результат может быть дос тигнут неспиртовыми формами адаптагенов (экселекок, экстракт родиолы р озовой сухой, препараты женьшеня и др.). Противорецидивная терапия. Проти ворецидивная терапия также предусматривает коррекцию психических нар ушений, но на первый план выступают психотерапия и социальная реабилита ция. Целью психотерапии является формирование стойкой установки на пре кращение наркотизации (алкоголизации). В отдельных случаях эффективным и оказываются эмоционально-стрессовые суггестивные процедуры. А лгоритмы оказания неотложной наркологической помощи на до му. 1. Диспетчерская служба Диспетчер обязан: - получив телефонн ый запрос от пациента предоставить ему полную информацию о лечебно-диаг ностических мероприятиях, проводимых в учреждении, их стоимости, действ ующей системе скидок и льгот; - определить профильность обращения больно го за помощью. - получив согласие пациента на проведение лечебных меропр иятий на дому диспетчер фиксирует в личном журнале вызовов полученный в ызов согласно установленной форме (адрес и телефон пациента, дату и врем я вызова, показания для вызова со слов родственников пациента и оговорен ную стоимость вызова); - передать указанную выше информацию дежурному вр ачу и зафиксировать время передачи вызова и фамилию врача в личном журна ле вызовов; - зафиксировать время прибытия врача к пациенту; - зафиксирова ть время убытия врача от пациента; - через сутки осуществить контрольный звонок пациенту; - в случае возникновения нештатных ситуаций немедленно связываться с руководством учреждения. 2. Лечебно-консультативная помощ ь на дому у пациента. Врачи учреждения осуществляют оказание больному на дому помощи, включающей в себя консультативный осмотр и собственно оказ ание медицинской помощи по показаниям. После получения вызова от диспет чера врач выезжает по указанному адресу, по прибытии представляется, соо бщает диспетчеру о прибытии на вызов, путем опроса родственников и близк их больного, а также самого пациента выясняет жалобы, анамнез жизни, забо левания; оценивает соматическое, неврологическое и психическое состоя ние пациента по общепринятой методике в соответствие с информационным письмом МЗ РФ для врачей скорой помощи. Симптомокомплекс, характерный для алкогольного опьянения, с кладывается из 3 групп симптомов, каждая из которых должна быть верно оце нена и исчерпывающе отражена в амбулаторной карте. 1. Нарушения психической сферы (эмоциональные и поведенчески е изменения). К ним относятся: а) алкогольная эйфория. Возникает после приема относительно небольших доз алкоголя и длится 1-2 часа. Часто эйфория неустойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для эйфории характерны: повышенны е речевая активность, эксцентричность поведения, отвлекаемость, растор моженность, повышение самооценки. б) Дисфорическое состояние. Часто встречается на выходе из ал когольного опьянения или в условиях психогении. Характеризуется раздр ажительностью, недовольством, легко возникающим чувством ущемленного достоинства. Лица, находящиеся в состоянии дисфории угрюмы, озлоблены, р аздражительны, склонны к импульсивным агрессивным реакциям по незначи тельным поводам. в) Психомоторная заторможенность. Возникает при употреблени и больших доз алкоголя или при повышенной чувствительности к нему. Харак теризуется снижением побуждений и активности, вялостью, медлительност ью, нарастающей сонливостью. Отмечается обеднение речевой продукции, за медление мышления, нарушения памяти. Важную информацию о состоянии боль ного дает наблюдение за его речью: выговаривание отдельных звуков, слово сочетаний, эмоциональной модуляцией голоса. Часто выявляются "смазанно сть" произношения, отдельные дизартрии, скандированность речи, монотони я. Наличие этих изменений или их отсутствие должны быть отражены в истор ии болезни. К неврологическим нарушениям можно отнести: а) нарушение пох одки. 2. Неврологические нарушения. К неврологическим нарушениям м ожно отнести: а) нарушение походки. Это высокочувствительный и надежный по казатель. Неустойчивая походка, разбрасывание ног при ходьбе постоянно встречаются у лиц с алкогольным опьянением. Для выявления этих нарушени й применяется функциональная проба "ходьба с быстрыми поворотами". При п роведении этой пробы обследуемому предлагают сделать 5-6 шагов в одном на правлении, быстро развернуться и сделать столько же шагов в обратном нап равлении. б) нарушение координации движений. Выявляются довольно легко при проведении простых координаторных проб: поднятие мелких предметов с пола, пальценосовой пробы, сведении при закрытых глазах кончиков указа тельных пальцев. К ценным диагностическим симптомам относятся нарушен ия при удерживании равновесия в позе Ромберга, особенно сенсибилизиров анной. в) Появление нистагма закономерно уже в легких формах алкого льного опьянения. При исследовании движений глаз выявляется горизонта льный установочный нистагм при фиксации взора в крайних отведениях. Бол ее чувствительной является проба Ташена - обследуемый совершает 5 оборот ов вокруг собственной оси за 10 секунд. Затем его останавливают и просят за фиксировать взор на каком-либо предмете, который держат перед его лицом на расстоянии 35 см, затем определяется длительность нистагма (в норме - не более 10 секунд). 3. Вегето-сосудистые изменения. В совокупности с другими призн аками обнаруживаются лабильность пульса, артериального давления, дыха ния, облегчается формирование коллаптоидных состояний, особенно при ре зком изменении положения тела; а) гиперемия склер; б) тахикардия 100 уд. в 1 мин.; в) гиперемия кожных покровов; г) повышение АД, частоты дыхания, температуры тела. Эти признак и в большей степени подвержены колебаниям и могут отражать неспецифиче ские реакции обследуемого. Запах алкоголя изо рта практически обязател ен в состоянии алкогольного опьянения. Однако субъективная оценка нали чия или отсутствия запаха алкоголя изо рта нередко приводит к ошибкам. С ледует дифференцировать запах алкоголя с запахами других летучих пище вых, лекарственных или косметических веществ, которые могут весьма напо минать алкоголь. Кроме того, нередко запах алкоголя может исходить от од ежды, пропитанной спиртными напитками, от повязок и ран, обработанных сп иртсодержащими препаратами. Поэтому запах алкоголя следует определять при глубоком выдохе больного с близкого расстояния. Можно прибегнуть к стаканной пробе, которая проводится путем глубокого выдоха обследуемо го в чистый стакан до запотевания его стенок и последующей немедленной о ценкой пробы лицом, проводящим пробу. Запах алкоголя изо рта при отсутст вии других клинических признаков воздействия алкоголя не может служит ь единственным основание для установления факта употребления алкоголя , но обязательно должен быть отмечен в истории болезни. Таким образом, при установлении диагноза алкогольного опьянения необходимо определить у больного и отразить в карте вызова следующие моменты: При алкогольном опьянении ле гкой степени 1. Неадекватное реагирование, вспыльчивость, дем онстративность действия, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затру днения при концентрации внимания, отвлекаемость и т.п.). 2. Усиление вегето- сосудистых реакций (гиперемия кожи, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикардия и т.п.). 3. Отдельные нарушения в двигательной сфере ( изменение походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неусто йчивость в сенсибилизированной позе Ромберга, неточность выполнения м елких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгля де в сторону, положительная проба Ташена. 4. Запах алкоголя изо рта. При алкогольном опьянении средней степени 1. Выраж енные изменения психической деятельности (в поведении преобладает нед оосмышление ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или ауто-агрессивными действиями, неадекватными реакциями; эйфория, дисфор ия, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность вы сказываний и т.п.). 2. Вегетативно-сосудистые расстройства (гиперемия или п обледнение кожных покровов, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, потливос ть, слюнотечение, расширение зрачков, вялая фотореакция). 3. Двигательные и нервно-мышечные нарушения (выраженная дизартрия, неустойчивость при ст оянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, горизонталь ный нистагм, снижение болевой чувствительности). 4. Резкий запах алкоголя изо рта. П ри тяжелой степени алкогольного опьянения 1. Тяжелые расстройства психической деятельности (нарушение о риентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность кон такту, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказыв ания. 2. Выраженные вегето-сосудистые нарушения (выраженная гипотония, ск опление слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых, пот ливость, в ряде случаев - непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет). 3. Тяжелые двигательные нарушения (неспособность самост оятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавленность сухожильных рефлексов, иногда - спонтанный нистагм). 4. Резкий запах алкого ля изо рта. Диагностика проводится в рамках следующих состояний: простое алкогольное опьянение (легкой, средней, тяжелой степени); измененные фор мы алкогольного опьянения (эксплозивный, дисфорический, истерический, д епрессивный, маниакальный, эпилептоидный, параноидный варианты, опьяне ние с импульсивными действиями, опьянение с преобладанием сомноленции); патологическое опьянение; алкогольная абстиненция (вегетативно-сомати ческие, неврологические, психические расстройства); металкогольные пси хозы. Алкогольное опьянение с глубоким сопором или комой должно служить основанием для вызова "скорой медицинской помощи" и последущей госпитал изацией больного. После постановки диагноза и получения согласия пацие нта врач приступает к оказанию медицинской помощи руководствуясь след ующей методикой. При лечении острой алкогольной интоксикации необходи м комплекс мероприятий, направленных, с одной стороны, на прекращении да льнейшего всасывания алкоголя и ускоренное выведение его из организма, а с другой - на защиту и поддержание систем или функций, страдающих от возд ействия алкоголя. Интенсивность терапии определяется как тяжестью ост рой алкогольной интоксикации, так и общим состоянием опьяневшего. При эт ом проводится промывание желудка с целью удаления еще не всосавшегося а лкоголя, и медикаментозная терапия дезинтоксикационными средствами и антагонистами алкоголя. Дезинтоксикационная терапия включает в себя в нутривенное введение растворов 5% глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия - 400-800 мл с добавлением, по показаниям, аналептических препаратов (0,5% раствор а бемегрида - до 10 мл, кордиамина - до 4 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты - до 10 мл, 2,5% раствора сернокислой магнезии - до 10 мл или 10% раствора глюконата (хло рида) кальция. Внутримышечно вводят до 10 мл 5% раствора пиридоксина (Vit B6). Испо льзуется также внутримышечное введение 5% раствора унитиола - по 1 мл на 10 кг массы тела или внутривенное введение 30% раствора тиосульфата натрия - до 20 мл. По показаниям, особенно при наличии сопутствующей соматической пато логии, вводятся сердечные, гипотензивные, мочегонные препараты, дыхател ьные аналептики и др. средства. Введение психотропных препаратов (нейрол ептиков, транквилизаторов или антидепрессантов) при остром алкогольно м опьянении нецелесообразно, так как они могут усиливать токсическое де йствие алкоголя. При измененных формах алкогольного опьянения, при нали чии выраженной тревожности, эмоциональной неустойчивости, склонности к дисфории или импульсивным действиям допускается внутримышечное введ ение до 4 мл раствора реланиума (сибазона) либо 2,5% раствора дроперидола - до 4 мл. При лечении алкогольной абстиненции врач учитывает выраженность ос новных компонентов абстинентного синдрома (сомато-вегетативных, невро логических и психических нарушений). Обязательными компонентами являю тся витамино- и дезинтоксикационная терапия. Витаминотерапия включает в себя парентеральное введение растворов тиамина (Vit B1) либо пиридоксина г идрохлорида (Vit B6) - 5-10 мл. При выраженном треморе назначается раствор цианко баламина (Vit B12) - 2-4 мл. Не рекомендуется одновременное введение различных ви таминов группы В из-за возможности усиления аллергических реакций и их н есовместимости в одном шприце. Аскорбиновая кислота (Vit C) - до 5 мл вводится в нутривенно вместе с плазмозамещающими растворами. Дезинтоксикационна я терапия включает в себя введение тиоловых препаратов - 5% раствора унити ола (1мл на 10 кг массы тела внутримышечно) либо 30% раствора натрия тиосульфа та (до 20 мл); гипертонические - 40% глюкоза - до 20 мл, 25% сернокислая магнезия (до 20 м л), 10% хлористый кальций (до 10 мл), изотонические - 5% глюкоза (400- 800 мл), 0,9% раствор хло рида натрия (400-800 мл) и плазмозамещающие - гемодез (200-400 мл) растворы. Целесообра зно, также, внутривенное введение 20% раствора пирацетама (до 40 мл). Эти мероп риятия по показаниям дополняются купированием сомато-вегетативных, не врологических и психических нарушений. При повышении артериального да вления внутримышечно вводится 2-4 мл раствора папаверина гидрохлорида ил и дибазола; при нарушении сердечного ритма назначаются аналептики - раст вор кордиамина (2-4 мл), камфоры (до 2 мл), препараты калия панангин (до 10 мл); при о дышке, затруднении дыхания - внутривенно вводится до 10 мл 2,5% раствора эуфил лина. Уменьшение диспептических явлений достигается введением раствор а реглана (церукала - до 4 мл), а также спазмалгетиков - баралгина (до 10 мл), НО-ШП ы (до 5 мл). Раствор баралгина наряду с 50% раствором аналгина показан, также, д ля уменьшения выраженности головных болей. При ознобе, потливости вводи тся раствор никотиновой кислоты (Vit PP - до 2 мл) или 10% раствор хлористого кальц ия - до 10 мл. Психотропные средства применяются для купирования аффективн ых, психопатоподобных и неврозоподобных нарушений. Реланиум (дизепам, се дуксен, сибазон) вводится внутримышечно, либо в конце внутривенной инфуз ии растворов внутривенно в дозе до 4 мл при абстинентных состояниях с тре вогой, раздражительностью, расстройствами сна, вегетативными нарушени ями. Нитразепам (эуноктин, радедорм - до 20 мг), феназепам (до 2 мг), грандаксин (д о 600 мг) даются перорально, при этом необходимо учитывать, что нитразепам и феназепам лучше использовать для нормализации сна, а грандаксин для куп ирования вегетативных расстройств. При выраженных аффективных расстро йствах (раздражительности, склонности к дисфории, вспышкам гнева) примен яются нейролептики с снотворно-седативным действием (дроперидол 0,25% - 2-4 мл). При рудиментарных зрительных или слуховых галлюцинаций, параноидной н астроенности в структуре абстиненции внутримышечно вводится 2-3 мл 0,5% рас твора галоперидола в сочетании с реланиумом для уменьшения неврологич еских побочных эффектов. При выраженном двигательном беспокойстве при меняется дроперидол по 2-4 мл 0,25% раствора внутримышечно или натрия оксибут ират по 5-10 мл 20% раствора внутривенно. Нейролептики из группы фенотиазинов (аминазин, тизерцин) и трехциклические антидепрессанты (амитриптилин) п ротивопоказаны. Лечебные мероприятия проводятся до появления признако в отчетливого улучшения состояния пациента (редукции сомато-вегетатив ных, неврологических, психических нарушений, нормализации сна) под посто янным контролем функции сердечно-сосудистой или дыхательной системы.

Приложенные файлы


Добавить комментарий