Методический файл

Министерство образования Россий ской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирург ии Реферат на тему: « Неотложная патология полости носа и синусит » Выполнила: студентк а V курса ---------- ---------------- Проверил: к.м .н., доцент ------------- Пенза 2008 План 1. Носовое кровотечение 2. Травма но са 3. Синусит 4. Баросинусит Литература 1. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Наиболее частой причиной носового кровотечения является спонтанная эрозия поверхностного слоя слизистой оболочки кро веносных сосудов, расположенных в области переднего конца носовой пере городки. Реже имеют место кровотечения из ветвей решетчатых или крылоне бных артерий. Местные факторы, связанные с носовым кровотечением, включа ют изъязвления, обусловленные, например, передним сухим ринитом, перфора цией носовой перегородки, травмой носа, опухолью или врожденной геморра гической телеангиэктазией (болезнь Ослера— Рандю— Вебера). Общее ведение пациента с тяжелым носовым кровоте чением включает поддержание жизненно важных функций организма, провед ение полного клинического анализа крови с определением количества тро мбоцитов, протромбинового времени и частичного тромбопластинового вре мени, а также оценку свертываемости крови и длительности кровотечения. П ри обследовании пациент должен находиться в сидячем положении во избеж ание заглатывания и аспирации крови. Следует попросить пациента не смор каться и не трогать нос. С помощью головного или носового рефлектора осм атривают носовую перегородку, раковины и латеральные стенки с обеих сто рон для определения места кровотечения. При определении точной локализ ации кровотечения допустимо применение местных вазоконстрикторов. Носовое кровотечение из передних отделов Обычно кровотечение происходит из сплетения Кис сельбаха (передненижняя часть носовой перегородки). Активное кровотече ние может быть временно остановлено сжатием крыльев носа в течение 4— 5 м ин ут . После его остановки к ровоточащую точку можно прижечь раствором нитрата серебра или электро каутером. Если кровотечение невозможно остановить или его источник недоступен для прижигания, то полость носа анестезируют местн ым анестетиком, таким как 4 % лидокаин или 2 % кокаин, и тампонируют. Обычная тампонада носа состоит в укладывании про питанных вазелином марлевых тампонов, которые размещают слоями, начина я от основания или от верхней стенки носовой полости, до тех пор, пока вся полость не будет плотно заполнена. Во избежание смещения носовой перего родки в противоположную сторону (что ослабит тампонаду) тампонируется и другой носовой проход. При использовании любого вида тампонады могут на значаться антибиотики широкого спектра действия (например, ампициллин) до тех пор, пока тампоны не будут удалены. Пациента с передней тампонадой носа можно лечить амбулаторно, если позволяют медицинские условия; при э том повторный осмотр производится через 24 ч аса . Носовое кровотечение из задних отделов Если источник кровотечения находится в носоглот ке или заднем отделе полости носа, то может возникнуть необходимость в з адней тампонаде. Задняя тампонада выполняется с использованием марлев ых тампонов, катетера Фолея или назостата (баллонная тампонада). Пациент с кровотечением задних отделов носа долж ен быть госпитализирован для дальнейшего лечения и оценки состояния. Об ычно необходимо обеспечение дыхания увлажненным воздухом, а также назн ачение антибиотиков и анальгетиков. Задняя тампонада марлевыми тампонами Удовлетворительные марлевые тампоны могут быть получены путем скрепления кусочков марли размером 10 х 10 с тремя полосками плотного шовног о материала. Тампонада выполняется в определенной последовательности. Анестезия полости носа. Аэрозольная обработка носоглотки 4 % лидокаином и ли 5 % кокаином. Введение верхних концов двух красных резиновых к атетеров (французские № 8 или № 10) через ноздри в ротоглотку. Захват концов катетеров прямым зажимом и вытягив ание их через рот. (Теперь верхушки катетеров выступают изо рта, а концы на ходятся в ноздрях.) Подтягивание концов катетеров. Прикрепление к концам катетеров заранее пригото вленных тампонов. При одновременном подтягивании концов катетеров зад ние тампоны направляются в полость рта и затем в ротоглотку. Затем осуществляется односторонняя или двустор онняя передняя тампонада полости носа. Тампонада с помощью катетера Фолея Введение катетера Фолея в носоглотку производит ся следующим образом: Анестезия переднего отдела полости носа, как опис ано выше. Катетер Фолея (французский, № 10— 14 с объемом манжет ки 20— 30 мл) вводят на стороне кровотечения и продвигают по нижней стенке п олости носа до тех пор, пока кончик катетера не покажется в носоглотке. Попросите пациента или сестру умеренно подтянут ь катетер, в то время как тампонируются оба носовых хода марлей, пропитан ной вазелином. Раздуйте баллон воздухом или солевым раствором д о 20 мл, а затем подтяните его в носоглотку. Оберните конец катетера одной или двумя марлевым и салфетками размером 10 х 10 см, чтобы закрыть переднее отверс тие носа. Умеренно подтяните катетер, чтобы убедиться, что манжетка не ус кользнула в ротоглотку. Зафиксируйте катетер Фолея на месте наложением з ажима Монтгомери или Гоффмана вокруг катетера и обертыванием марлевым и салфетками (10- 10 см). Избегайте чрез мерного натягивания катетера и давления на кожу носа. 2. ТРАВМА НОСА Перелом Кости носа составляют верхнюю треть носовой пира миды, тогда как нижние две трети представлены хрящом. Спинка носа по сред ней линии имеет хрящевую перегородку, а латеральный свод поддерживаетс я верхним и нижним латеральными хрящами. При тяжелой травме перегородка может сломаться или сместиться от места ее прикрепления к нижней стенке носовой полости. При оценке травмы носа следует учитывать анамнес тические данные о предшествующей деформации носа или оперативном вмеш ательстве (в прошлом). Лобовая травма носа При лобовой травме носа происходит смещение носо вых костей книзу и внутрь. Лобно-носовые переломы могут сопровождаться п овреждением слезного протока, раковины и лобных пазух, орбитальных крае в и ситовидной пластинки. Боковая травма носа При боковой травме носовые кости смещаются внутр ь на стороне приложения силы при наружном смешении противоположной кос ти носа, что приводит к деформации совмещения костных отломков или носов ой кости и верхней челюсти. Нераспознанные или нелеченые переломы носа у дет ей могут привести к серьезным нарушениям роста носа и изменению его конт уров, что нередко просматривается. Наружные структуры носа у маленьких д етей эластичны и более устойчивы к перелому, но смещение носовой перегор одки наблюдается часто. В случае подозрения на перелом или смещение необ ходимо раннее лечение. Отек, кровотечение и изменение цвета тканей затру дняют выявление переломов и разрывов внутриносовых структур. Для прави льной оценки подобных повреждений необходимо тщательное удаление сгус тков крови и обломков, а также использование сосудосуживающих средств д ля уменьшения объема слизистой оболочки. Разрывы слизистой оболочки часто возникают в мес тах соединения хрящевых структур с костями носовой пирамиды. Ввиду нали чия отека точное определение гематом и разрывов может быть особенно тру дным, если пациент наблюдается через несколько часов после травмы. Перел ом носа часто сопровождается отеком век, периорбитальными кровоподтек ами и подконъюнктивальным кровоизлиянием. Подкожная эмфизема наблюдае тся редко. Подвижность отломков с крепитацией или болью может быть четки м признаком травмы, но если отломки вколочены, то определение подвижност и сломанной кости затруднено. Наиболее надежным методом оценки деформа ции носовых структур является пальпация контуров носа. Рентгенография подтверждает диагноз. Ранняя репозиция переломов костей носа возможна в том случае, если отек не мешает точной оценке контуров носа. Репозиция п ри простых переломах выполняется после исчезновения отека. Лечение сло жных переломов, а также переломов костей носа в сочетании с переломами д ругих костей лицевого черепа может осуществляться (если позволяет сост ояние пациента) в течение 7— 10 дней. Осложнения включают появление гематомы перегор одки, ринорею СМЖ и кровотечение. Кровоизлияние может иметь место в прос транстве между перегородочным хрящом и перихондрием. Такие подперихон дриальные гематомы имеют вид мягкого одностороннего или двустороннего отека носовой перегородки. Если не производится дренирование, то гемато ма может привести к асептическому некрозу перегородочного хряща или по служить предрасполагающим фактором формирования, абсцесса. Дренирован ие гематомы носовой перегородки проводится в срочном порядке отоларин гологом. Ринорея спинномозговой жидкости характеризуетс я появлением прозрачного отделяемого из носа. Ринорея обычно бывает одн осторонней и усиливается при наклоне пациента вперед или при надавлива нии на яремную вену. В случае подозрения на ринорею СМЖ проводится консу льтация с нейрохирургом; тампонады носа следует избегать (насколько это возможно). Носовое кровотечение вследствие травмы может бы ть профузным, но, как правило, быстро останавливается. Кровотечение, кото рое не прекращается спонтанно, лучше всего купировать тампонадой носа. Инородные тела Инородные тела — наиболее частая причина одност оронней носовой обструкции и ринореи у детей. Выделения из носа, обычно слизисто-гнойные, могут быт ь временно приостановлены назначением антибиотиков. Всегда существует опасность аспирации инородного тела в нижние отделы дыхательных путей. Для безопасного удаления инородного тела необхо димы достаточное освещение и соответствующие инструменты. Производятс я отсасывание секрета из носовых ходов, обработка полости носа 1 % фенилэфр ином (аэрозоль) и визуализация инородного тела. Неправильной формы иноро дные тела захватываются маленькими щипцами (типа "крокодил"), а круглые ил и гладкие инородные тела лучше всего извлекать небольшим крючковым инс трументом, который проводится за заднюю поверхность удаляемого предме та. Не следует проталкивать инородное тело в глубь носоглотки ввиду опас ности его аспирации. При удалении инородного тела у неконтактных или бес покойных пациентов может потребоваться общая анестезия. 3. СИНУСИТ Острый параназальный синусит обычно провоцируе тся острой вирусной инфекцией дыхательных путей. Отек слизистой оболоч ки носа приводит к обструкции выводного отверстия околоносовой пазухи. Кислород в синусе всасывается, в нем создается относительное отрицател ьное давление и возникает боль. Такая патология н осит название вакуум синусита. Если вакуум сохран яется, то выпотной транссудат выходит из сосудов слизистой оболочки, зап олняя пазуху. В нее могут попасть бактерии и вызвать гнойный синусит. Воз будителями острого синусита обычно являются грамположительные кокки, тогда как обострение хронического синусита провоцируется, как правило, анаэробными или грамотрицательными микроорганизмами. Острый гайморит проявляется болью в области верх ней челюсти и зубной болью, фронтит вызывает головную боль в лобной част и головы, а этмоидит — боль в ретроорбитальной области и между глаз, а так же фронтальную головную боль; боль, обусловленная сфеноидитом, менее чет ко локализована и может иррадиировать в лобную или затылочную область. П овышение температуры и озн об свидетельствуют о р аспростра нении инфекции за пределы синуса. При ос мотре обнаруживаются желто-зеленые выделения, покраснение и отечность слизистой оболочки носа; могут отмечаться болезненность и отек над восп аленным синусом. При рентгенографии обычно четко определяется за темнение околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки или с копления гноя в синусе, хотя в некоторых случаях рентгенограммы синуса м огут быть нормальными. Лечение включает антибиотикотерапию, дренирова ние синуса и применение анальгетиков. Антибиотиком выбора при остром си нусите является пенициллин, за которым следует эритромицин. При хрониче ском синусите более эффективными могут быть антибиотики широкого спек тра действия, такие как ампициллин или цефалоспорин. Дренирование может быть улучшено местным примен ением сосудосуживающего препарата, такого как 0,25 % фенилэфрин. Системные ва зоконстрикторы, например гидрохлорид эфедрина, псевдоэфедрин или фени лпропаноламин, могут назначаться в сочетании с местными препаратами. Осложнения гайморита обусловлены неконтролируе мым распространением инфекции. Этмоидит часто осложняется орбитальным целлюлитом и абсцессом, особенно у детей. Признаками формирования абсце сса являются покраснение и отек века, птоз и смещение глазного яблока ла терально и книзу. Орбитальный абсцесс и целлюлит представляют действит ельно неотложные состояния, требующие стационарного лечения, системно го применения антибиотиков и дренирования (по показаниям). Фронтит может вызвать о ст еомиелит задней пластинки лоб ной кости, что приво дит к менингиту, эпидуральному абсцессу, субдуральной эмпиеме и абсцесс у головного мозга; возможно также поражение передней пластинки с послед ующим образ о ванием обширн ого абсцесса в лобной области. При отсутствии быстрого ответа фронтита н а системное применение антибиотиков пациент должен госпитализировать ся. 4. Б АРО СИНУСИТ Баросинусит возникает в том случае, когда имеется значительная разница между атмосферным давлением и давлением в полост и параназального синуса. Воспалительные, аллергические или неопластич еские процессы могут способствовать возникновению обструкции воздушн ого потока, направленного в пазуху и из нее, поэтому газы внутри синуса ме дленно абсорбируются. Значительное дифференциальное давление приводи т к появлению отека слизистой оболочки, внутрисинусному кровотечению и ли транссудации, что хорошо видно на рентгенограммах синуса. Снятие боли может быть исключительно быстрым. Если спонтанного дренирования пазух и не происходит, то показано местное применение сосудосуживающих препа ратов. ЛИТЕРАТУРА 1. Военно-морская терапия. Учебни к. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с. 2. «Неотлож ная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. нау к А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низов ого, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Меди цина» 2001 3. Внутренн ие болезни Елисеев, 1999 год

Приложенные файлы


Добавить комментарий