Учебный электронный материал

2 Министерство образован ия Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н., РЕФЕРАТ на тему: «Неотложная патология брюшной полости» Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План Введение 1. Боль 2. Рвота 3. Кровотечение 4. Осмотр 5. Г астро интестинальная неотложная патология у младенцев в первый год жизни 6. Гастроинте стинальная неотложная патология у детей 2 лет и старше 7. Предостере жение Литература ВВЕДЕНИЕ Чрезвычайно важное значение для понимания п роблем, свя занных с неотложной желудочно-киш ечной патологией у де тей, является возраст бо льного. При диагностике у взрослых возраст н е столь важен, особенно если речь идет всего лишь о нескольких годах (в большую или меньшую сторону). У детей же совсем по-иному. Спектры патологических с остояний, связанных с желудочно-кишечным трактом, у новорожденного в воз расте 2 дней и у 2-недельного младенца совершенно различ ны, и оба они значительно отличаются от такового у ребен ка 2 лет. Тем не менее, следует признать, что многие из этих патологи ческих состояний, которые классически счита ются "только взрослыми", иногда встречаются и у детей любого возраста; на пример, холецисти т, аппендицит, перфоративная дуоденальная язва и перекрут яичника могут обнаруживаться у детей уже с первого года жи зни. Успешное лечение названных неотложных сост ояний, безус ловно, зависит от тщательной оцен ки их симптомов и призна ков. И здесь мы опять-т аки сталкиваемся с проблемой, отсутствующей у большинства больных боле е старшего возраста, а именно — с коммуникабельн остью. История заболевания ре бенка часто зап исывается со слов родителей, обычно — со слов матери. В большинстве случаев родительская оценка изме не ний в состоянии ребенка достаточно надежн а. Когда родитель заявляет: "Мой ребенок забол ел", к его словам следует отне стись с полным доверием. Важная триада симптомов, связанных с желудоч но-кишеч ным трактом, такова: 1) боль; 2) рвота; 3) кровоте чение. Эти симптомы настолько красноречивы, что нео бходимость в подробных расспросах отпадает. К сожалению, дети, посту пающие в отделение не отложной помощи редко могут сооб щить что-либ о о себе, так как они либо слишком малы, либо оч ень напуганы, ввиду этого, а также ввиду недостатка времени для наблюдения у них может быть пропущена травма как фак тор развития неотложной желудочно-кишечной пато логии, особенно специфическая форма травмы, которая нередко на блюдается у детей, подверг ающихся физическому насилию. При этом может иметь место преднамеренное укрытие родите л ем (опекуном или другим лицом, ухаживающим за ребенком) истинной причины заболевания, что нередко ставит врача в за труднит ельное положение. Поэтому при обследовании больно го ребенка, поступившего в ОНП с признаками желудочно-к и шечной патологии, следует всегда иметь в ви ду травму как воз можную причину наблюдаемог о состояния. 1. БОЛЬ Боль в животе может быть проявлением многих болезненных состояний, необязательно связанных с желудочно-кишечным трактом. Это особенно относится к детям в возр асте 3— 6 лет с тонзиллитом и пневмонией. У паци ентов этой возрастной группы боль в животе (с убъективный симптом) в отличие от пальпаторн ой болезненности (объективный симптом) чаще в сего локализуется вокруг пупка. Важно уметь различать два типа боли: обусловленную перитонитом и связанную с неп роходимостью кишечника (обструктивная боль). 1. Боль при перитоните склонна к обострению пр и малей шем движении, что делает больного относите льно неподвижным, как, например, при аппендиците. 2. Обструктивная боль обычно носит спазматический харак тер и сопровождается беспокойством и д вигательной активно стью, как. например, при и нвагинации кишечника. У очень маленьких детей (до 2-летнего возраста) боль обыч но описывается матерью; это описани е зависит от того, на сколько хорошо она знает своего ребенка. Но врачу приходится полагаться на это. У детей от 2 до 6 лет боль желудочно-кишечного происхождения обычно св язывается с периумбили кальной областью, диа гноз требует корреляции между наблю дениями больного и врачебной оценкой (визуальной и тактиль ной). Подростки с болью перитонитного прои схождения при ходьбе испытывают явный дискомфорт и поэтому предпочита ют спокойно лежать. Напротив, подростки с обст руктивной бо лью часто неспособны оставатьс я неподвижными на кушетке. 2. РВОТА Не всякая рвота связана с желудочно-кишечной патологией. Рвота может быть обусловлена кровоиз лиянием в мозг, опухо лью мозга или пневмонией . Рвота или регургитация у ребенка может быть связана с от носительно небольшой проблемой, например с насильствен ным кормлением, нерво зностью родителей или с гастроэзофа геальны м рефлюксом. В подобных случаях диагноз может про ясниться при тщательном расспросе родителей. Рвота с желчью всегда является серьезным про явлением патологии у ребенка, поэтому ее причина должна быть установлена, прежде чем больной будет отпущен домой. Рвота (с желчью или без нее) — это классически й симптом механической кишечной обструкции у дет ей. На ранних стадиях заболевания до появления нарушений электролитног о обмена (как, например, в случае стеноза привратника) или развития ограни ченной гангрены кишечника (как при внутреннем заво роте) общее состояние ребенка может представляться впо лне удовлетворительным. На ранних стадиях такого процесса мальчики-под ростки нередко испытывают чувство голода сразу же после рвоты и даже с жадностью набрасываются на еду. Сле до вательно, возможность серьезной предшествующей внутри брюшной патологии не должна игнорироваться только пот ому, что общее состояние у ребенка с рвотой представляется вполне удовлетворительным. 3. КРОВОТЕЧЕНИЕ Обильное желудочно-кишечное кровотечение у ново рожденно го (независимо от того, выделяется л и кровь с рвотой или через прямую кишку) может быть результатом заглатыв ания мате ринской крови (в родовых путях). Лаборато рные исследования позволяют отличить матер инскую кровь от крови плода. Геморрагический диатез ред ко бывает причиной желудочно-ки шечного кровотечения у новорожденных. Небольшое колич ество крови в кале младенца может быть обусловлено наличием трещины заднего прохода, что легко определить. Безболезненн ое кровотечение при небольшом или умеренном количестве свежей крови, обычно смешанной с калом, у детей 2— 10 лет может служить указанием на доброкачественны е гастроинте стинальные полипы или инфекцию, приведшие к кровавому поносу. Наличие небольшого или умеренного количества крови в к а ле младенца (особенно если это сопровождается рв отой) долж но навести врача на мысль о возможн ости незавершенного по ворота средней кишки. Возн икновение такого подозрения тре бует немедл енного проведения исследования с введением ба ри я в желудочно-кишечный тракт (перорально или с помощью клизмы), так как соч етание заворота и незавершенного поворо та с редней кишки способно привести к гангрене всей кишки, если осложнение не распознается и своевременно не корректи руется. Значительное и безболезненное кровотечени е из верхних от делов желудочно-кишечного тракта у младенцев и детей чаще всего бывает результа том разрыва варикозных вен пищевода и ( или желудка) на фоне портальной гипертензии. Массивное и безболезненное кровотечение из нижн их отде лов желудочно-кишечного тракта у млад енцев и детей часто обусловлено наличием мек келева дивертикула. Причина присутствия небольшого или умеренного к оличест ва крови в кале младенца или ребенка часто остается неуста новленной. Повторное ж елудочно-кишечное кровотечение тре бует про ведения рентгенографии желудочно-кишечного тракта, эндоскопического исследования и изотопного сканирования меккелева дивертикула. 4. ОСМОТР Очень важно, чтобы врач, осматривающий мален ького ребенка или подростка, делал это внимательно, с улыбкой, осторожно и даже нежно. Голос врача должен быть достаточно г ромким и вместе с тем успокаивающим, что помо жет ребенку освобо диться от страхов и подозрений . Важно, чтобы во время осмот ра во врачебной ко мнате присутствовал кто-то из родителей или близких, что успокоит ребенка. Во время осмотра ребенок должен быть полностью раздет; его тело следует тщатель но ос мотреть с целью выявления синяков, рубцо в, петехий и осо бенно грыжевых образований. 5. ГАСТРОИНТЕС ТИНАЛЬНАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПАТОЛОГИЯ У МЛАДЕНЦЕ В В ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ Незавершенная ротация . Осложнения незавершенной рота ции кишечника чаще всего наблюдаются в первый год жизни ребенка, хотя ее симптомы могут возникнуть в любой период жизни че ловека. Это наибо лее серьезное из неотложных состояний у младенцев и детей ввиду возможно го развития заворота средней кишки с после ду ющей гангреной всей кишки. Весь процесс от возникнове ния первых симптомов до развития тотальной гангрены ср ед ней кишки может занять всего лишь нескольк о часов, поэтому подозрение на данную патоло гию диктует необходимость не медленного про ведения обследования. Заболевание обычно пр оявляется рвотой (неизбежно становящейся желчной) с взд утием живота (что бывает не всегда) и наличием примеси крови в кале. Этот симптомокомплекс обычно наблюдается у прежде здорового ребенка. Однако здесь мог ут отмечаться не большие эпизоды (в прошлом) р воты и абдоминального дискомфорта, которые при оценке настоящего состо яния ребенка приобретают важное значение. Пр и обследовании ребенка с подозрением на незавершенную ротацию с возмож ной инваги нацией средней кишки необходимо п роведение рентгеногра фии желудочно-кишечн ого тракта. При этом чаще всего ис пользуется бариевая клизма, позволяющая установить ан атоми ческое расположение толстой кишки. Однако в последнее вре мя все большую популярность пр иобретает рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта для и дентификации расположения дуоденальной петли. Следует отметить, что об ычные обзорные снимки брюшной полости могут быть без отклонений от нормы или обнаруживают основ ную массу тонкого кишечника в правом верхнем квадранте жи вота. У каждого ребенка с рвотой и ( или) примесью крови в кале, у которого определяется незавершенная ротац ия кишки, показана срочная лапаротомия для пр едупреждения случай ного заворота с последу ющей тотальной гангреной средней кишки. Ущемленная грыжа Ущемленную грыжу легко пропустить, если ребе нок при врачебном осмотре не раздет полностью. Симптомами, побуждаю щими родителей обратиться за неотложной помощью , могут быть раздражительность ребенка, явный дис комфорт, рвота, наличие опухолевого образования в мошонке или в области паха. Дифференциальная диаг ностика чаще всего вк лючает гид роцеле семенного канатика или мошонки, неопущенное яичко, перекрут яичка, перекрут придатка яичка, паховую лимфадено патию, абсц есс пахового лимфоузла, орхит, паховую травму или повреждение мошонки. Ущемление паховой грыжи чаше всего встречается у детей первого года жизни. Как у девочек, так и у мальчиков грыжевой мешок может содержать тонкую или толстую кишку. У девочек в грыжевом мешке часто находится яичник. В большинстве случаев при условии, что врачеб ный осмотр осуществляется очень осторожно при до веритель ном отношении больного к врачу, впол не возможно мануаль ное вправление грыжи (тол ько если ущемление произошло не давно) без при менения седативных средств. При безуспешно с ти попыток мануального вправления грыжи положительный результат в бол ьшинстве случаев достигается с помощью внут римышечного введения пропоксифена (для младенцев в пер вый год жизни — до 2 мг на 1 кг массы тела). После введения пропокс ифена ребенка оставляют в полном покое в затемнен ной комнате на руках у родителей и без пеленок. Не следуе т использовать мочеприемник, прикрепляемый к ген италиям, и беспокоить ребенка при отсутствии ургентных показаний к вме шательству. По ист ечении часа необходимо осмотреть больного (о чень осторожно) с целью оценки состояния ущемленной гры жи. Довольно часто в результа те релаксации, вызванной пропок сифеном, происходит спонтанное вправление грыжи. При о тсутствии спонтанного вправления грыжи может быть предпринята попытка ее мануального вправления при минимальном беспо койстве больного, что часто оказываетс я успешным. Немногие больные, не поддающиеся опис анным выше методам вправле ния, подвергаются хирургической редукции грыжи. В литературе нередко встречается описание необы чного (на мой взгляд) метода вправления грыжи; он состоит в удержива нии ребенка за стопы (в верти кальном положении над кроват кой) и прикладыв ания измельченного льда к мошонке или па хово й области. Каждому думающему доктору понятно , что при такой форме лечения ни в коем случае не должна проводиться релаксация ребенка. Непроходимость кишечника При кишечной непроходимости у младенцев и ма леньких детей наблюдается классическая сим птоматика: боль (проявляется раздражительно стью), рвота (с течением времени становится желчно й), вздутие живота и ослабление кишечной перисталь тики. Дифференциальная диагностика кишечной непроход имо сти у новорожденных и младенцев включает ряд заболеваний и состояний. 1. Атрезия 2. М екониевый илеус (только у новорожденных) 3. Ущемленна я паховая грыжа 4. Н езавершенная ротация кишечника 5. Н езавершенная ротация с заворотом кишки 6. Заворот кишки вокруг врожденных интраабдоминальных (со единительнотканных) пучков 7. У двоение кист кишечника 8. П остнекротический стеноз толстой кишки 9. Болезнь Гиршпрунга. Диагностик а требует немедленного получения рентгеновских снимков брюшной полост и в горизонтальном и вертикальном положении боль ного, на которых обнаруживаются , расширение п етли кишечника и уровни воздух — жидкость. У казанные изменения на рентгенограммах брюш ной полости служат показанием к проведению исследования с бариевой кли змой, которое помогает дифференцировать бол езнь Гиршпрунга, незавершенную ротацию и стеноз тол стой кишки, а также позволяет определить локализацию о б струкции (нижние отделы толстой кишки или в ерхние отделы тонкой). После подтверждения диагноза кишечной непр оходимости больного подготавливают к опера ции. Пилоростеноз У ребенка, поступающего в отделение неотложн ой помощи с анамнезом повторной обильной рвоты без примеси желчи, предпо лагается наличие пилоростеноза. Становится все более очевидным наслед ственный характер этого заболевания; при рас спросе часто выясняется, что один из родителей (обычно отец) или кто-либо из близких родственников (тетя, дядя, двоюродный брат или сестра) лечился по поводу пило ростено за. Классический пациент — это практ ически здоровый 3— 6- недельный младенец с оби льной рвотой (без примеси желчи) после приема пи щ и, который по о кончании рвоты испытывает чувство голода и просит есть. Конечно, это опи сание ребенка в самом начале заболевания, в п ервые 24— 48 ч асов . С о временем и с увеличением продолжительност и рвоты к клинической картине добавляются проявления дегидратации и эл ектролитного дисбаланса. Осмотр больного может выявить наличие волн пе ри стальтики желудка, которые проходят от лев ого квадранта жи вота к срединной линии. При о чень осторожной пальпации живота (после опор ожнения желудка) может определяться классическая оливоподобная опухоль в области пилоруса. Диф ференциальная диагностика пилоростеноза включает га стро эзофагеальный рефлюкс, пилороспазм и га строэнтерит. Диаг ноз подтверждается при исс ледовании верхнего отдела желу дочно-кишечн ого тракта. После регидратации и восстановле ния э лектролитного баланса показана пилоротомия. Инвагинация кишечника Инвагинация проявляется повторными присту пами схваткооб разных болей в животе. Классически й пациент — это здоровый и крепкий 8— 18-месяч ный младенец без анамнеза каких-либо заболеваний. Совершенно внезапно у него появляются боли в животе. Ребенок, спокойно играющий в манеже, вдруг прекра щает игру, начинает громко плакать и да же кататься по мане жу, испытывая явный диско мфорт. Столь же внезапно боль прекращается и ребе нок, который выглядит таким же доволь ным и ве селым, как до возникновения боли, продолжает иг рать с игрушками. Подобная ситуация повторяется, приче м длительность приступов увеличивается, а ин тервалы между ни ми сокращаются. В первые нес колько часов рвота наблюдается редко; обычно она возникает через 6— 12 ч асов . Классический стул, напоминающий смородиновое желе, является более поздним проявлением прогрессирующего заболевания, о бусловленного нарушением циркуляции крови в слизистой оболочке кишеч ника, поэтому его о тсутствие не должно быть причиной от срочки обсле дования больного. При осмотре ребенка в промежутке между прист упами может обнаруживаться колбасовидное опухо левое образование в правой половине живота. Однако его отсутствие не дол жно влиять на проведение начатого обследования. Предварительный диагноз инвагинации кишечн ика ставится на основании анамнестических данны х и может серьезно рас сматриваться уже после родительского описания (по телефону) проявле ний заболевания у ребенка. Вполне удовлетворитель ный внешний вид ребенка и отсутствие клинических призн а ков не должны смущать врача. Рентгенограммы брюш ной по лости могут обнаружить новообразован ие или дефект наполне ния в верхнем правом ква дранте живота . Даж е в отсутствие обычных обзорных снимков наличие соответствующего анам неза требует проведения исследо вания с бари евой клизмой, которое демонстрирует классиче ский феномен — "с пиральную пружину" . Исследо вани е с бариевой клизмой не только диагностически информа тивно, оно нередко является и лечебной процедурой. Если оно проводится в первые 12— 24 ч аса развития заболевания, то при мерно в 80 % случаев излечение может быть достиг нуто только с помощью бариевой клизмы. При неэффективности бариевой кли змы показано хирургическое вмешательство. Если же бариевая клизма умен ьшила кишечную инвагинацию, то родите лей реб енка следует предупредить о 5— 10 % вероятности реци дива заболевания. Рецидив обычно имеет место в первые 24 — 48 ч асов после процедуры. 6. ГАСТРОИНТЕС ТИНАЛЬНАЯ НЕОТЛОЖНАЯ П АТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ 2 ЛЕТ И СТАРШЕ Аппендицит Классическое развитие симптоматики при аппенди ците наблю дается как у детей, так и у взрослых. Вначале отмечается поте ря аппетита, за котор ой следует развитие боли (от слабой до умеренной) в области пупка, а затем рвота и смещение боли в правый нижний квадран т живота. Если у ребенка подозревает ся острый аппендицит, то следует обратить внимание на то, ка к он входит во врачебный кабинет: в большинстве случаев процесс ходьбы з атруднен. Дискомфорт, связанный с движени ем, может усилиться, если попросить ребенка подп рыгнуть, прежде че м он ляжет на кушетку для осмотра. При осмотре врач может отметить ограниченное движение нижней части живота вследствие перитонита, а также (в зависимости от длительности симптомов) растяжение брюшной стенки. При пальпации опред еляется характерная болезненность в правом ниж нем квадранте живота; очень важно отметить эту болезнен ность и ее локализацию именно в указанном кв адранте. Защит ное мышечное напряжение и рикошетн ая болезненность (сим птом Блюмберга) в той же области может и не быть. Чем боль ше времени пр ошло после начала заболевания, тем выше веро я тность обнаружения в правом нижнем квадранте определен ной массы, представляющей локализованную перфорацию с развитием аппендикулярного абсцесса. В отсутствие опреде ленной болезненности в правом нижнем квадранте провод ится ректальное исследование с целью обнаружения островоспаленного ап пендикса, расположенного низко в малом тазу. Ребенок может иметь субфебр ильную температуру и повышенное коли чество лейкоцитов в периферической крови в пределах от 11 000 до 20 000. Если весь симптомокомплекс вызывает сомнение в отношении аппендицита, то обзорный снимок брюш ной полости может выявить признаки аппендиколита . Клинические симптом ы, совместимые с аппенди цитом, при наличии ап пенд иколита подтверждают диагноз ап пендицита и оправдывают проведение лапаротомии. Данные, способные направить диагностику апп ендицита по ложному пути: 1. Температура тела мож ет оставаться нормальной. 2. Ч исло лейкоцитов периферической крови может быть в пре делах нормы. 3. Ребенок может не терять аппетита. 4. У питанный и крепкий ребенок может обнаружить лишь минимальную болезнен ность при пальпации в правом нижнем квадранте живота, как и при ректальном исследовании. 5. Г астроэнтерит довольно часто сочетается с аппендицитом. Поэтому у ребенка с указанием на рвоту и понос в течение нескольких дней (даже при наличии подобного заболевани я у его братьев и сестер) не следует исключать аппендицита из д ифференциального диагноза только на этом основании. Усиление боли при наличии анамнеза гастроэнтерита пре д полагает острый аппендицит, вторичный по отноше нию к га строэнтериту. 6. Аппендицит достоверно диагностируется у детей в возрасте до 1 года, он не так уже ре док и у детей второго года жизни. Частота перф орации в этой возрастной группе значительно выше, чем у остальных детей, что связано с трудностями ди агностики аппендицита у младенцев, а также с ошибочным определением гастроэнтерита. Дивертику л Меккеля Дивертикул Меккеля может обусловить появле ние самых раз личных признаков и симптомов, та ких как желудочно-кишеч ное кровотечение, перитон ит, инвагинация кишечника или кишечная непроходимость. Эктопическая ло кализация слизистой оболочки желудка в диве ртикуле может обусловить изъязвле ние приле жащей части подвздошной кишки, что способно вы звать безболезненное ректальное кровотечение или пер фора цию дивертикула с последующим развитие м перитонита. Изо топное сканирование позвол яет выявить дивертикул Меккеля с эктопирова нной в нем слизистой оболочкой желудка почти в 50 % случаев. Отрицательные сканы не исключают данного ди агноза. Острое воспаление дивертикула Меккеля может симу лировать острый аппендицит или инициировать инвагинацию к ишечника. Наконец, остатки желточно-кишечного канала, со единяющие внутрибрюшинно верхушку дивертикула Мекке ля с умбиликальной областью, могут оказаться тем центром, вокруг которого формируются заворот тонкой кишки или внут ренние (абдоминальные) грыжи, что в конечном и тоге приводит к воз никновению кишечной непр оходимости. Полипы толстой кишки Одиночный или множественные полипы толстой кишки, как и классическая форма семейного полипоза, могут способствоват ь возникновению безболезненного кровотечения (я рко-красная кровь) из нижних отделов кишечника. Чаще всего наблюдают ся одиночные (их может быть два или три). Это обычно доброкачественные полипы (ювен ильные), не ск лонные к озлокаче ствлению. Нередко родители описывают явно пролабирующий (выпадающий) по лип, легко пальпируемый при ректальном ис сле довании. Кровотечение из полипа редко носит жизнеугро жаюший характер. Инородные тела в желудочно-кишечном тракте В целом следует признать, что все инородные т ела, попадаю щие в желудок, в конце концов, проходят по кишечник у и спонтанно выводятся через прямую кишку. Т акими телами мо гут оказаться гвозди, открытые анг лийские булавки, кусочки стекла и монеты. Полное прохождение, например м онеты, до ануса может занять несколько месяц ев. Совершенно очевидно, что инородные тела, з астрявшие в верхних или средних отделах пищевода и не продвигающиеся да льше, должны быть удалены эзофагоскопом . Хирургическое удаление инородных тел из желудка или дистальных отделов осуществляется очень редко. Портальная гипертензия Портальная гипертензия редко встречается у детей, хотя она является одной из частых прич ин массивного кровотечения из верхних отделов же лудочно-кишечного тракта. Причиной пор тальн ой гипертензии из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у детей могут быть внепеченочный портальный тромбоз, диффузное паренхиматозное поражени е печени на фоне фиброкистозной дегенерации подж елудочной железы, а также билиарный цирроз у детей с врожденной билиарно й ат резией . 7. ПРЕДОСТЕРЕЖ ЕНИЕ Следует помнить, что все осложнения и связанные с ними про явления, описанные в этой главе, могу т быть обусловлены травмой — случайной или преднамеренной, скрытой или яв ной . Минимальн ая травма может привести к разру шению или раз рыву органа брюшной полости, как, например, в случа е врожденного обструктивного гидронефроза почек. ЛИТЕРАТУРА 1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с а нгл./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Ру иза. — М.: Медицина, 2001. 2. Внутренние болезни Елисеев , 1999 год

Приложенные файлы


Добавить комментарий