Учебный электронный файл

Содержание 1) Геморрой 2) Анальная трещина 3) Парапроктит 4) Эпителиальный копчиков ый ход и дермоидные кисты 5) Анальный зуд 6) Перианальные кондиломы 7) Криптит, папиллит, сфинкт ерит 8) Выпадение прямой кишки 1) Геморрой Термин «геморрой» переводится как кровотечение ( hemo rrhoe ), т ак как основной признак болезни - ректальные кровотечения. Это одна из са мых распространенных болезней человека. В 60-х годах XX века F . Stelzner показал связь верхней прям окишечной артерии с кавернозными сосудистыми тельцами прямой кишки. По дходя непосредственно к прямой кишке, верхняя прямокишечная артерия де лится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7, и 11 часах по условно му циферблату при положении тела на спине. Именно в этих участках в подсл изистом слое прямой кишки формируются 3 группы кавернозных телец. Эти те льца - не патология, а нормальные кавернозные (пещеристые) сосудистые обр азования, закладывающиеся в процессе нормального эмбриогенеза (Л.Л. Капу ллер) и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе, у эмбрионов и детей. Но у детей они развиты плохо, а с возрастом они увеличиваются, и это есть с убстрат для будущих основных внутренних геморроидальных узлов. Мелкие артерии, не распадаясь на капилляры, открываются прямо в просвет каверно зных вен, т. е. мы имеем дело с артериовенозными анастомозами, по которым а ртериальная кровь поступает в просвет кавернозных вен. Поэтому геморро идальное кровотечение является, по существу, артериальным. Впечатление о большем числе узлов создается из-за разветвлений дистальных участков этих трех основных узлов. Очень редко формируется 4-й внутренний узел на 13 часах. К основанию каждого из трех узлов подходит питающий артериальный сосуд, пульсацию которого можно определить пальцем при полной релаксац ии мышц сфинктера под наркозом. Функция кавернозных структур состоит, вероятно, в том, что это своеобраз ный гидравлический механизм: заполняясь кровью, эти образования сдавли вают складки слизистой оболочки прямой кишки и герметизируют ее просве т, участвуя тем самым в анальном держании. Классифицируют геморрой по анатомическому принципу (наружный и внутре нний), по клиническому течению (острый и хронический), по степени тяжести (3 или 4 степени). В.Л. Ривкин и соавт. в ыделяют 5 групп этих больных, по отношению к которым лечебная тактика раз лична. 1) Бессимптомный геморрой. При пальцевом исследовании или при ректоскопии о бнаруживаются типичные узлы в типичных зонах, но «хозяин» о них не подоз ревает, никакой клиники нет. Поэтому каждый человек старше 40-45 лет должен о бследоваться проктологом. Выявляемый при таких профилактических осмот рах геморрой лечения не требует, эти пациенты должны входить в «группу р иска», они нуждаются в правильных рекомендациях (режим питания, характер труда, виды спорта, борьба с запорами, специальная ЛФК для тренировки сфи нктера). Этим удается если не предупредить, то значительно отсрочить поя вление геморроидального синдрома и снизить его интенсивность. 2) Острый геморрой. Синонимы - ущемленный геморрой, острый геморроидальный тромбоз. Его следует отли чать от криптита, сфинктерита, папиллита, при которых настоящего ущемлен ия геморроидальных узлов может не быть. Выпавшие внутренние узлы ущемля ются за счет спазма сфинктера, становятся набухшими, резко болезненными и перестают самостоятельно вправляться. В клинике острого геморроя выделяют 4 степени тяжести: 1) I степень - Небол ьшие п/к слегка болезненные образования с легкой гиперемией кожи над ним и. Жалобы н а жжение, зуд, усиливающ иеся после дефекации, а также при обильном употре блени и спиртного и острой пищи. При осторожном пальцевом ректальном исследовани и отдельные узлы могут не определяться, ибо часто воспаляются их разветв ленные на доли наружные дистальные участки. 2) II степень - Периа нальная область резко болезненна, гиперемирована. Пальцевое исследова ние почти невозможно, да и не нужно. Никакие исследования в этот момент не рекомендуются! Вправление выпавших узлов запрещено! Но это состояние сл едует срочно дифференцировать с острым парапроктитом! В отличие от гемо рроя, когда болезненность и гиперемия носят диффузный характер, при пара проктите участок воспаления ограничен, локализован, часто флюктуирует. При парапроктите «заинтересова на» только одна стенка прямой кишки, ректальное исследование возможно, п ри этом нетрудно определить сторону парапроктита. 3) III степень - Вся о кружность заднего прохода представляет собой резко болезненный плотный инфильтрат. Пальцевое исследо вание и ректоскопия невозможны и не нужны. Ущемленные узлы не вправляютс я, напряжены, у мужчин часто возникает дизурия вплоть до анурии из-за сдав ления мочеиспускательного канала воспалительным инфильтратом. Резкие постоянные боли, не обязательно связанные с дефекацией. Общее состояние страдает незначительно - температура тела, анализы крови могут оставать ся нормальными. Доказано, что при остром геморрое всегда первичен тромбо з узла, а воспаление вторично. Поэтому если лечение не проводится или зап аздывает, может развиться тяжелое осложнение -гангренозный или гнилост ный процесс (IV степень) с рас плавлением тканей промежности, нагноением параректальной клетчатки с выраженной интоксикацией, вплоть до сепсиса. Лечение острого ге морроя начинается с консервативных мер. Постельный режим, щадящая диета, разжижение стула послабляющими средст вами, холодные местные аппликации в первые сутки, теплые сидячие ванны с о вторых суток, свечи, мази - стандартный перечень достаточных мер, возмож ных даже в домашних условиях. Современными средствами являются свечи «Гепатромбин Г», «Релиф» и «Рел иф-Адванс», применение которых оказывает обезболивающее и противовосп алительное действие. В их состав входят масло какао, масло печени акулы, м естный анестетик, сосудосуживающие вещества, антиоксиданты. Сначала ре комендуется вводить свечу «Релиф-Адванс», после чего боли уменьшаются, а затем вводится свеча «Релиф». Свечи вводят в положении на боку, удержива я их в анальном канале 1-2 мин. Из пероральных средств лучшим в настоящее время считают «Детралекс». 1 т абл. его содержит 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина. За счет микронизации (ул ьтраизмельчения) частиц сверхзвуковой струей воздуха, детралекс всасы вается в 2 раза быстрее обычного диосмина и начинает действовать через 4 ч после приема 2-х таблеток (1000 мг) Детралекс оказывает флеботоническое, прот ивовоспалительное и антиоксидантное действие, подавляет адгезию лейко цитов к эндотелию, блокирует выброс из них цитокинов, свободных радикало в кислорода и протеолитических энзимов, обладающих токсическими свойс твами. В период обострения геморроя детралекс назначают по 6 табл. в сутки в тече ние 4 дней, затем - по 4 табл. 3 дня. Антибиотики при остром геморрое нецелесообразны. Описанное лечение острого геморроя паллиативно, эффективно только во в ремя его проведения. Затем геморрой начинает рецидивировать обострени ями. Они вызывают запоры, а запоры усугубляют и пролонгируют обострение ( порочный круг). 1) Его можно разорвать только с помощью дозирован ной сфинктеротомии - трансанальной или закрытой внутренней латерально й. В первом случае рассекают слизистую оболочку и вн утренний сфинктер заднего прохода строго по зад ней линии анального канала на глубину до 1 см (А.Н.Рыжих), где толщина волокон сфинктера максимальная. На дно раны на сутки укладывают узкую ленту с мазью Вишнев ского или с мазью на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь). Чаще вы полняется именно такая сфинктеротомия. Она минимально травмирует сфин ктер, надежно и быстро снимает боль и отек выпавших узлов. Эта операция яв ляется сама по себе паллиативной, так как не удаляется субстрат заболевания. Конечно, сфинктеротомия показана далеко не всем больным с острым геморр оем, так как при нерезко выраженном спазме консервативной терапии доста точно. С другой стороны, у тяжелых больных старческого возраста, при гнил остном или гангренозном воспалении сфинктеротомия противопоказана. 2) При выпадении и ущемлении узлов, при неэффективности консервативной терапии, в запущен ных стадиях рекомендуется радикальная операция по Миллигану-Моргану, разработанная еще в 40-х год ах XX века. На узлы не накладывают никаких раздавливающих зажимов, прошива ют их ножки (шейки), бескровно иссекают узлы поочередно снаружи внутрь, о ставляя открытыми 3 перианальные раны или частично или наглухо ушивая их дно. В целом, к оператив ному лечению прибегают гораздо реже, чем к консервативному. Оно показано лишь при явной неэффективности консервативного лечения, выраженном сп азме сфинктера, частых обострениях геморроя. 3) Геморрой с об ильными и упорными кровотечениями. На первый план выхо дят обильные, частые, порой безболезненные геморроидальные кровотечен ия, что характерно для молодых, физически крепких мужчин. Они быстро прив одят к анемизации. Кровотечения могут случаться внезапно, без видимых пр овоцирующих причин, на работе,в машине и т. д. Следует иметь в виду, что, кроме геморроя, есть немало других, более серьез ных органических причин прямокишечного кровотечения, поэтому всегда н еобходимы ректальное исследование, ректороманоскопия и даже колоноско пия для исключения рака прямой и толстой кишок, а также других заболеван ий. Лечение в острой стадии профузного кровотечения заключается в следующ ем. Прямая кишка тампонируется кровоостанавливающими губками (Спонгос тан), проводится общая гемостатическая терапия (хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон и пр. После первичной остановки кровотечения эффективна склерозирующая тер апия. Оптимальной ситуацией для нее являются вну тренние невыпадающие узлы. Этой терапии не подлеж ат 3 группы пациентов: 1) Больные с наружным гемор роем и геморроем с выпадением узлов; 2) При остром геморрое в соч етании с анальной трещиной, криптитом, папиллитом, упорной диареей; 3) У пожилых больн ых, страдающих стойкой ар териальной гипертензией. Подготовка к склер озированию включает клизмы вечером и утром в день манипуляции или с помо щью современных пероральных препаратов (фортранс). Склерозирующих раст воров предложено много: тромбовар, этоксисклерол, карболовая кислота и д р. Вводят 1,5-2 мл склерозанта за сеанс, можно ввести сразу в 3 узла. Инъекция до лжна проводиться строго выше зубчатой линии! Вып олнять подобную манипуляция должен опытный проктолог. Если кровотечение продолжается более 1 сут., несмот ря на консервативную терапию, а склеротерапия не показана (или больной о тказывается от нее), можно выполнить простую операцию - перевязку геморр оидальных узлов (по Куперу): узлы поочередно захватывают зажимом Люэра, п еревязывают шелком их ножки, не иссекая сами узлы. Узлы затем некротизир уются и сами отпадают. 4) Геморрой у бе ременных. Кроме эмбриональн ых факторов риска, у беременных возникают и другие патологические факто ры: частые запоры, сдавление тазовых органов беременной маткой, а в родах - головкой плода, сильные потуги и пр. Поэтому геморрой очень часто возник ает до родов и еще чаще - после них. Многие поэтому считают геморрой у бере менных не патологией, а вариантом нормы. Еще о дна особенность - геморрой у беременных часто сочетается с варикозным расширением вен нижних конеч ностей. Лечение геморроя при беременности должно быть консервативным. Оно вклю чает: диету, легкие физические упражнения, осторожный водный туалет посл е стула, слабительные; при появлении зуда, болей, кровотечений, назначают свечи, мази, сидячие ванны, бутадион. При профузном кровотечении можно выполнить склерозирующие инъекции, п ри выпадении больших узлов в данном случае можно попытаться их осторожн о вправить в теплой сидячей ванне, но лучше этих ситуацией не допускать и интенсивно лечить геморрой при беременности консервативно, При остром геморрое показаны примочки с фурацилином, риванолем, новокаином, теплые сидячие ванны с перманганатом калия, компрессы с мазью Вишневского, а пр и тромбофлебите или флеботромбозе - свечи и мази с гепарином и ферментам и (химотрипсин). В упорных случаях показана параректальная новокаиновая блокада с добавлением канамицина. Учитывая нередкое развитие у родильн иц при остром геморрое гиперкоагуляции, рекомендуются антикоагулянты в течение 5-7 дней. Благоприятно действует место УВЧ-терапия. При выпадении узлов сразу после отделения последа (обычно через 15-30 мин.) следует осторож но попытаться их вправить после теплой сидячей ванны. Следует обратить внимание, что вправление выпавших узлов ра зрешается только у беременных и родильниц как временная мера, облегчающ ая состояние 5) Хронический г еморрой. Имеется в виду клас сический геморрой с периодическими ремиссиями и обострениями, типично й клиникой: небольшие боли, зуд, жжение, склонность к запорам, периодическ ие небольшие кровотечения, иногда -выпадения узлов. Геморрой может быть клинически только наружным, но и в этих ситуациях, пр и тщательном осмотре можно обнаружить в типичных местах внутренние узл ы. Диагностика хронического геморроя элементарна; достаточно наружного о смотра и ректального пальцевого исследования. Должно быть акс иомой: обнаружив геморрой впервые, сле дует осмотреть всю прямую (а то и всю толстую!) кишку. Геморрой очень часто бывает «маской» рака, кроме того, эти 2 за болевания нередко сочетаются. Кроме того, геморрой следует дифференцир овать с выпадением участка прямой кишки. Лечение хр. геморро я в основном - консервативное, оно может продолжаться всю жизнь. Щадящая д иета, отказ от больших доз алкоголя и острой пищи, слабительные, свечи, маз и, ванночки, тщательная гигиена бывают вполне достаточными для нормальн ого самочувствия. Операциям подлежат не более 30% таких пациентов. Виды операций: 1) Лигирование выпавших вн утренних узлов латексными кольцами - может выполняться даже амбулаторно ( E . Barron , 60-е годы XX века). 2) Инфракрасная и лазерная коагуляция узлов (в начальных стадиях); 3) Биполярная диатермия; 4) Криохирургия; 5) Склеротерапия. «Золотым стандарт ом» в проктологии большинство проктологов считает операцию Миллигана- Моргана (Англия). Анус растягивают, начинают обычно с узла на 7 часах. На нег о накладывается зажим Люэра, узел натягивается, на его ножку выше зубчат ой линии накладывается изогнутый зажим Бильрота. Слизистая надсекаетс я вокруг узла грушевидным разрезом, узел отсекается снаружи внутрь от п/ к клетчатки и подслизистого слоя анального канала до наложенного зажим а, перевязывается или прошивается ножка узла, и он отсекается. Точно такж е отсекаются еще 2 узла. Остается трехлопастная открытая рана. Типичная о перация Миллигана-Моргана на этом заканчивается. Рана должна заживать с амостоятельно. Но в настоящее время большинство проктологов эту рану ушивают тонким ке тгутом или другим рассасывающимся материалом, что ускоряет заживление и улучшает герметизацию анального канала. Осложнениями хирургического лечения геморроя могут быть недержание ка ла и газов, а также стриктура прямой кишки. Их частота может быть сведена к минимуму при условии выполнения всех манипуляций в профессиональных р уках проктологов, а не общих хирургов. 2. Анальная трещина Типичная клиническая триа да:. 1) болезненная продольная язва на границе перех ода кожи в слизистую оболочку заднепроходного канала; 2) выраженный спаз м анального сфинктера; 3) небольшие кровотечения во время стула. Основными причинами образования трещины являются выраженные запоры, к онсистенция экскрементов (прямая травма слизистой), реже -потуги при род ах, болезнь Крона, СПИД. Трещина чаще бывает в области задней, реже - передн ей комиссур (у женщин). Некоторые авторы придают значение в патогенезе тр ещины локальной ишемии слизистой оболочки. Вследствие хронического воспаления, присутствия локальной инфекции, з адержки секрета в криптах, на проксимальном и дистальном концах трещины могут формироваться полиповидные уплотнения, фиброзные узелки («сторо жевой бугорок»). Диагностика трещины в острой стадии и выраженном спазме сфинктера огра ничивается прямым осмотром трещины после осторожного раздвигания ягод иц больного. Без анестезии не следует проводить пальцевое исследование, аноскопию или колоноскопию. Прежде всего надо снять боль. При хроническо й трещине пальцевое исследование возможно, палец нужно вводить по стенк е, противоположной поражению. При прощупывании определяется плотное бо лезненное линейное образование, расположенное по оси кишки, иногда с гре бешковидной верхней частью и явно выраженный спазм сфинктера. Дифференцировать анальную трещину следует с неполным внутренним аналь ным свищом. При свище не должно быть такого спазма сфинктера, инструмент альное исследование возможно, из отверстия свища обычно выделяется гно й. Трещину часто сопровождает упорный анальный зуд, воспаление соседних морганиевых крипт (сфинктерит) или слизистой оболочки прямой и сигмовид ной кишки (проктосигмоидит). Дифференцировать трещину следует также с яз вами прямой кишки (язвенный проктит, очень редко - сифилитическая гумма), с простой язвой прямой кишки, поражением ануса при СПИДе. В последнем случ ае подозрителен анамнез (сексуальная ориентация), отсутствие спазма сфи нктера (часто, наоборот, его недостаточность), имеются нехарактерные для анальной трещины слизистые выделения. Лечение трещины всегда начинают с консервативной терапии. Разжижение с тула, свечи, мази, теплые сидячие ванны (с ромашкой), исключение спиртного и острой пищи, включение грубых продуктов, богатых клетчаткой, нередко п риводят к ремиссии. Часто трещина становится хронической и начинает рец идивировать. Обострения чаще всего вызываются запорами, реже - поносами. Обычно трещина соседствует с геморроем, гораздо реже она возникает без н его. Лечение должно быть строго индивидуализированных, нет универсальных с редств. Рекомендуются, в частности, свечи «Анузол» (содержат цинк), «Прокт окорт» (гидрокортизон) (США), Проктофоам, жидкие препараты с глицерином (сп ециальная емкость с наконечником и с баллончиком-резервуаром, содержащ им препарат). Перед стулом полезно ввести в прямую кишку 30- 40 г жидкого масла (вазелинового, подсолнечного, облепихового), что способствует разжижению первых порций кала, а после дефекации показ аны теплая ванна и свечи. После достижения ремиссии рекомендуется в течение 1-2 мес. соблюдать диет у, избегать спиртного, бороться с запорами, делать масляные микроклизмы. При хронической трещине и безуспешности консервативного лечения, част ых рецидивах показана операция - иссечение трещины в пределах здоровых тканей в сочетании с дозированной боковой подкожной сфинктеротомией. 3. Парапроктит Источником парапроктита всегда является воспале ние анальных желез, расположенных на дне морганиевых крипт. Первично вос паляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт, располагающихся а 2/3 случаев на задней стенке анального канала, поэтому сначала возникает криптогландулярный абсцесс, который самопроизвольно вскрывается нару жу или в просвет прямой кишки. Инфицированию и воспалению заднепроходны х желез способствуют: геморрой, анальная трещина, запоры, поносы, болезнь Крона. Поэтому простое вскрытие острого парапроктита без поиска и санац ии воспаленного участка анального канала обычно не приводит к стойкому выздоровлению. В абсцессе всегда есть внутреннее отверстие, которое мож но обнаружить на зубчатой линии анального канал, оно достижимо пальцем, определяется в идее болезненной точки с выделением капель гноя или в вид е болезненной припухлости, если абсцесс еще не вскрылся. Если же внутрен нее отверстие расположено выше зубчатой линии, то речь идет не о банальн ом, неспецифическом воспалении, а о травме кишки или о свище при болезни К рона, при язвенном колите, свищевой форме кишечного туберкулеза. Если же внутреннего отверстия вообще нет, то нагноение параректальной клетчат ки возникло в результате воспаления «снаружи» - фурункул, карбункул, фле гмона, актиномикоз, венерическая лимфогранулома (болезнь Никола-Фавра) и т. п. Острый парапроктит. По локализации выделяют подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный парапроктит. Внутр еннее отверстие гнойника всегда одно, а наружных гнойников может быть дв а и более, причем они могут локализоваться по обе стороны от ануса (подков ообразный парапроктит). «Дуга» такого абсцесса может проходить или сзад и (чаще), или спереди. С одной стороны абсцесс может быть подкожным, с друго й - ишиоректальным и т. п. Чаще всего (более 50%) он бывает подкожно-подслизист ым, на границе кожи и слизистой. Клиника острого парапроктита довольно типичная. Появляются резкие пос тоянные боли, постепенно нарастающие, усиливающиеся при ходьбе, сидении , кашле, иногда - при дефекации. Ухудшается общее состояние (интоксикация), появляются озноб, высокая температура тела. Чем г лубже абсцесс, тем больше страдает общее состояние. Местная симптоматик а при глубоких абсцессах неяркая: почти нет гиперемии и флюктуации, толь ко глубокая пальпация может выявить болезненность. Поэтому при глубоких парапроктитах часты диагностические о шибки, диагностика бывает весьма затруднительной, если не возникло подо зрения о парапроктите. Местная клиника поверхностных гнойников более яркая: припухлость, боле зненность, флюктуация, гиперемия. Обнаружить на высоте воспаления внутреннее отверстие очень, непросто, п ри пальцевом исследовании определяется только болезненная («заинтерес ованная») стенка анального канала, чаще всего - задняя. Для идентификации внутреннего отверстия абсцесса рекомендуют пунктир овать абсцесс, эвакуировать часть гноя и ввести в него витальную краску с перекисью водорода, пятно красителя можно обнаружить на маленьком мар левом тупфере, введенном на зажиме в прямую кишку по стенке, противополо жной абсцессу. Некоторые авторы рекомендуют абсцессографию - но исследо вание болезненное и часто ничего не дающее. Поиск внутреннего отверстия гнойника целесообразен, независимо от тог о, будет или не будет оно санировано одновременно со вскрытием абсцесса. Нужно в любом случае знать его локализацию, чтобы впоследствии, если сфо рмируется свищ, было легче выполнить радикальную операцию. Лечение. При подкожных и подкожно-подслизистых парапрокти тах абсцесс вскрывают в просвет прямой кишки с одновременным иссечение м его внутреннего отверстия. В положении на гинекологическом кресле абс цесс вскрывают небольшим разрезом, эвакуируют гной, обследуют его полос ть пальцем, определяют толщину тканей между этим пальцем и пальцем второ й руки, введенной в прямую кишку. Помогает также зондирование абсцесса, п ри этом важно не сделать ложный ход. При обнаружении внутреннего отверст ия абсцесса, рассекают по зонду переднюю стенку абсцесса в просвет прямо й кишки, срезают ножницами узкие края раны, придавая ей правильную треуг ольную форму и не ушивая рану. Если внутреннее отверстие локализуется выше (тр анссфинктерный ход), образовавшаяся более глубок ая рана может частично ушиваться (для профилактики недержания) или не уш иваться - существуют разные подходы. При подозрении на экстрасфинктерное расположен ие абсцесса, в экстренных ситуациях общему хирург у следует воздержаться от радикального рассечения тканей во избежание развития недержания кала, ограничившись простым вскрытием и дренирова нием абсцесса. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки). При простом вскрытии параректального гнойника пр и остром парапроктите, без ликвидации его внутреннего отверстия в прямо й кишке, у большинства больных остается незаживающий свищ, требующий хир ургического лечения, или абсцесс рецидивирует. Определение внутреннег о отверстия параректального свища, возникшего на почве острого парапро ктита, необходимо, и у большинства больных это возможно с помощью пальце вого ректального исследования, зондирования свищевого хода, пробы с вит альным красителем и фистулографии. В последние годы для уточняющей диагностики хода свища применяют УЗИ, ЯМ Р. Свищи разделяют на интрасфинктерные - подкожные, подкожно-подслизистые, чрессфинктерные (все они - наиболее простые) и сложное (высокие, экс трасфинктерные) свищи ишиорек тальные, пельвиоректальные, ретроректальные, подковообразные. Свищевые ходы могут быть короткими и длинными, прямыми и извитыми, чаще в сего Т- или Г-образной формы. Внутренне отверстие у свища обычно одно, нару жных может быть несколько. Свищи бывают чаще полными (имеют наружное и внутреннее отверстия) и непо лными (с одним отверстием). При любой локализации дистальных разветвлений параректального свища о сновной гнойный ход, идущий в прямую кишку, располагается кнутри от нару жного сфинктера на зубчатой линии и, вероятно, может быть рассечен в прос вет кишки. Лечение свищей представляет собой непростую задачу и должно проводить ся в проктологическом отделении. Часть пациентов со свищами вообще могу т не оперироваться, так как обострение хр. парапроктита не является фата льностью. Оперативная тактика зависит от хода свища. A) При интрасфинктерных свищах (подслизист ых, подкожно-подслизистых) операция довольно простая. В наружное отверст ие свища вводят желобоватый зонд, проводят его в просвет прямой кишки че рез внутреннее отверстие фистулы и по желобу зонда рассекают переднюю с тенку свища в просвет прямой кишки (операция Габриеля). Это возможно при п рямом и коротком ходе свища. Второй вариант подобной операции — иссечен ие свища на зонде «как на вертеле». Свищ прокрашивают, вводят в него по воз можности зонд через оба отверстия, затем не рассекают ткани, а иссекают свищ целиком, ориентируясь на зонд, держась как можно ближе к зонду, стрем ясь удалить все прокрашенные ткани. Б) При чрессфинктерных свищах операция вып олняется аналогично, но после иссечения свищевого хода, во избежание нед остаточности анального жома, ушивается дно перианальной раны. Реже прим еняется лигатурный метод лечения. B) При экстрасфинктерных свищах обязательн о выполняют фистулографию для изучения детального хода свища. Здесь чащ е применяется лигатурный метод (особенно в США и во Франции). Применяетс я также иссечение свища со стороны наружного отверстия до прямой кишки, ушивание его культи в ране промежности плюс дозированная трансанальна я сфинктеротомия через внутреннее отверстие свища (А.Н.Рыжих). Второй вар иант этой операции - культю свищевого хода ушивают и со стороны раны, и со стороны просвета прямой кишки лоскутом ее слизистой оболочки. 4. Эпителиальный копчиковый ход и дермоидные кисты Эпителиальный копчиковый ход - это врожденная ано малия кожи, в основе которой лежит неполная редукция атавистической мыш цы хвоста, причем в половине случаев копчиковый ход сочетается с еще одн ой врожденной аномалией - spina bifida , неза ращением дужек нижних крестцовых и копчиковых позвонков. У мужчин встре чается в 3 раза чаще, чем у женщин. Многие больные, обычно молодые люди, не по дозревают о своей аномалии, хотя при тщательном расспросе могут вспомни ть, что бывали гнойные выделения в области заднего прохода, влажность ко жи между ягодицами, анальный зуд. Клиника развертывается обычно после травмы - возникает абсцесс в област и копчика, после вскрытия которого остается незаживающий свищ. При осмот ре обнаруживается один или несколько свищей с одной или с обеих сторон о т средней линии копчика, а по самой средней линии, в межягодичной складке - точечные отверстия, одно за другим, из которых часто торчат тонкие пучки волос. Самое нижнее отверстие хода обычно располагается вблизи ануса, в 1- 2 см от него, и при неадекватном туал ете после дефекации или при травме возникает упорно текущее рецидивиру ющее нагноение со свищами и кожно-подкожными инфильтратами. Часто эпите лиальный ход встречается у людей с избыточным оволосением других участ ков тела, в частности, с густыми, сросшимися над переносицей бровями, что т акже можно отнести к атавистическим признакам. При введение в один из свищей метиленового синего краска выходит из всех остальных ходов и вторичных свищей и не проходит в прямую кишку. Лечение - только оперативное. Перед операцией ткани прокрашивают витальной крас кой через один из свищей через шприц без иглы. Следует экономно иссечь св ищи и ходы, особенно тщательно удалив участок с самым нижним ходом. После тщательного гемостаза рану ушивают наглухо вертикальными матрасными ш вами, либо подшивают кожные края раны к ее дну кетгутовыми швами, наклады ваемыми в шахматном порядке. Главная цель операции - удаление основного хода с расположенным над анусом последним точечным отверстием, а осталь ные гнойные свищи рассечь и выскоблить острой ложкой. В погоне за «радик ализмом» можно получить глубокую и широкую рану с плотными краями и плот ным дном, которую будет трудно закрыть местными тканями, может потребова ться кожная или кожно-мышечная пластика. Дермоидные кисты встречаю тся в каудальной части тела гораздо чаще, чем в других местах. Эти врожден ные опухоли могут достигать размеров до 10 см и более, иметь кистозное или солидное строение. В их разнообра зном содержимом обнаруживают фрагменты костей и хрящей, рудиментарные волосы и т. д. Они могут долгое время протекать бессимптомно или проявлят ься болями в области заднего прохода и промежности, частыми нагноениями , после которых остаются упорно текущие свищи, не связанные с прямой кишк ой. В редких случаях, при больших тератомах, может развиться непроходимо сть прямой кишки из-за сдавления ее извне. Диагноз ставится на основании клиники, УЗИ, КТ, пункционной кистографии, фистулографии и биопсии. Лечение - только хирургическое. Доступ определяется локализацией, разме рами опухоли. 5. Анальны й зуд Анальный зуд как симптом может быть при ряде забол еваний прямой кишки: геморрое трещине глистной инвазии хроническом про ктите проктосигмоидите поносах запорах грибковом поражении и др. Здесь имеется в виду первичный (идиопатический суигенный эссенциальный, исти нный, криптогенный, нейрогенный) анальный зуд. Только перечисление терминов говорит о недостатке наших знаний относи тельно этиологии и патогенеза этого заболевания. Диагноз анального зуда прост: типичные жалобы следы расчесов и экскориаций на перианально й коже, отсутствие каких-либо объективных (перечисленных выше) причин, но рмальная картина ректороманоскопии, данных сфинктерометрии, колоноско пии, отрицательном посеве на яйца глистов. Лечение. Прежде всего, надо постараться выяснить, с чем все- таки связан анальный зуд. Если он связан с дефекацией, необходимо тщател ьное многоплановое исследование функции анального держания с изучение м анального рефлекса, баллонографией, сфинктерометрией, миографией. Есл и зуд связан с приемом спиртных напитков и острой пищи, запрещают спиртн ое, назначают щадящую диету, резко ограничивают курение. Исключается вре дное влияние профессиональных факторов: работа в запыленных помещения х в прорезиненной рабочей одежде, контакты с вредными химическими вещес твами, работа в условиях высокой температуры и т. д. Нет ли постоянных конт актов с домашними животными (редкие формы глистных инвазий, непереносим ость запахов шерсти и пр.). Необходимо выяснить наличие у больного и его бл изких родственников скрытой формы сахарного диабета, глистов, немотиви рованных поносов. У мужчин нужно исключить хронический простатит, у женщ ин - вагинальный зуд. При неустойчивом стуле необходим квалифицированны й анализ кала на микрофлору, при выявлении дисбактериоза необходима его соответствующая коррекция. Все перечисленное во многих случаях привод ит к успеху, однако, только при упорном и длительном лечении. Эти больные о бычно психически неустойчивы, не верят врачу, теряют надежду на выздоров ление, нуждаются в общеукрепляющей терапии, налаживании сна, иногда - в ле чении с помощью плацебо, в крайних случаях - в консультации психиатра. В последнее время появились сообщения об упорном перианальном зуде как проявлении вируса герпеса, в том числе, у ВИЧ-инфицированных больных. Итак, назначается щадящая диета, санация слизистой оболочки прямой кишк и - 25-30 микроклизм с колларголом (100 г 0,3% р- ра на ночь), местно -мази с салициловой кислотой и димедролом. При выявлени и дисбактериоза, а также ex juvantibus про водится курс лечения бификолом (по 10 сухих доз в течение 1 мес), затем в тех ж е дозах колибактерин и бифидумбактерин. Рекомендуется тщательнейшее с облюдение местной гигиены. Надо стараться прекратить расчесывание. Пос ле каждой дефекации необходим душ, не следует пользоваться туалетной бу магой, необходимо обмывать область заднего прохода и промокать влажной хлопковой тканью (не вытирать!). Не пользоваться для мытья промежности мы лом, а только специальными шампунями (Бальнеол и др.). Местно рекомендуетс я длительная анестезия перианальной кожи - обкалывание ее 0,2% водным р-ром метиленового синего с добавлением 5 мл 0,5% р-ра новокаина в 100 мл дистиллиров анной воды. Эта манипуляция приводит к потере кожной чувствительности н а 25-30 дней, в течение которых можно проводить интенсивную санацию периана льной кожи. Иногда помогают грязелечение, субаквальные ванны, орошение т олстой кишки минеральными водами, акупунктура, электроакупунктура. В кр айнем случае, при неэффективности перечисленных выше средств и методов, проводят операцию пересечения нервных окончаний в коже - двумя полукруг лыми разрезами кожу вокруг ануса рассекают, не замыкая круговой разрез п о передней и задней комиссурам (операция Болла). Эта операция считается о перацией отчаяния, поскольку, если она не поможет, то других средств нет. 6. Перианальные кондиломы В области ануса могут появляться плотные бородав чатые остроконечные коричневые узелки, которые, сливаясь друг с другом, закрывают задний проход. Появляются зуд, увлажнение кожи, мацерация, кро вотечения из-за постоянного травмирования этих «бородавок». Этиология остроконечных кондилом до конца не изучена, вероятно, в основе его - вирус, обитающий в толстой кишке. Эти больные считаются незаразными , хотя считается, что заболевание передается половым путем. Кондиломы ди агностируют у 50% гомосексуалистов, они обнаруживаются не только на проме жности, но и в самом анальном канале, на половом члене, во влагалище и окру жающих тканях. Кондиломы следуе т дифференцировать с сифилитическими кондиломами; они более крупные, плоские, белесоватые, более влажные и ворсинчатые, но во всех случаях необходимо исследование крови на реакция Вассермана и на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Очень ред ко встречается болезнь Бушке-Левенштейна гигантские кондиломы, занимающие всю промежность, осло жняющиеся свищами, т. е. протекающие как злокачественная опухоль, хотя пр и гистологическом исследовании это доброкачественное образование. Лечение начинают с санации визуально не определяемого возможного воспаления слизистой об олочки прямой и сигмовидной кишки, как при проктосигмоидите (см. ниже). Назначаются щадящая диета, курс протарголовых клизм, затем под местной а нестезией кондиломы иссекают, лучше многоэтапно, оставляя обязательно между ранами достаточной ширины «кожные мостики» для предупреждения с теноза ануса. Удаление можно проводить электрокоагуляцией или с помощь ю лазера. Местно применяют подофилин, противовирусный препарат бонафто н. Можно выделить два современных метода лечения остроконечных перианаль ных кондилом. Первый - обработка пораженных участков кожи растворами Bichloracetic acid и 25% р-ром подофилина. Обработ ка проводится скрупулезно- и поэтапно - специальной тонкой палочкой обра батывают каждое образование, в том числе, в анальном канале под контроле м аноскопа, избегая попадания первого р-ра на здоровую кожу и руки врача (в о избежание ожога). Сеансы повторяют через 1-2 нед. Второй метод - применение аутоиммунной вакцины, которая предложена бала еще в 1944 г. и которая не применялась д о 70-х годов XX века, когда Н. Abcarian сообщил о выздоровлении 92% больных. Аутовакцины готовят из 100-500 мг тканей кондилом и после специальной обработки, 0,1 мг этого раствора вво дят в мышцу плеча 3 раза в неделю в течение 10-12 нед. До этого кондиломы по возм ожности иссекают. Многие проктологи считают все-таки наиболее радикальным и эффективным методом лечения - только хирургический. 7. Криптит, папиллит, сфинктерит При хроническом геморрое, хронической анальной т рещине воспалительный процесс захватывает часто всю внутреннюю поверх ность анального канала. Трудно точно решить - что первично, а что вторично , но у многих больных диагностируется криптит или папиллит без геморроя или трещины. Криптит - это воспаление ди стальных, углубленных частей («кармашков») заднепроходных морганиевых крипт, на дне которых залегают анальные железы, открывающиеся своими уст ьями в просвет прямой кишки. Наиболее глубокие и широкие крипты располож ены на задней стенке анального канала - на 6 часах по условному циферблату в положении пациента на спине. Именно здесь чаще всего возникает воспале ние, именно здесь чаще всего образуется анальная трещина или внутреннее отверстие парапроктита, о чем говорилось выше. Если воспалительный проц есс остается локальным, то возникает криптит, при аноскопии можно видеть воспаленную (отечную и гиперемированную) глубокую крипту, из которой вы деляются капли гноя. При зондировании изогнутый конец крючковатого зон да углубляется к дну крипты, как при неполном внутреннем свище прямой ки шки. Обычно воспаление захватывает и фиброзные разрастания (сосочки, папилл ы) у дистальных концов морганиевых крипт, и возникает папиллит. Протекая чаще всего сочетан о, эти процессы объединяются термином проктит (сф инктерит, анусит). Жалобы при этом типичны: зуд, чувство жжения, увлажнение кожи, что объясня ется утратой полноценной герметизации заднего прохода и вытеканием на перианальную кожу едкой слизи из прямой кишки. Важным симптомом при крип тите являются боли. Они могут быть острыми и, в отличие от болей при анальн ой трещине, появляться не только во время или после дефекации. При ректоскопии (аноскопии) можно увидеть воспаленные гиперемированны е анальные крипты. При длительных и рецидивирующих воспалительных проц ессах крипты замещаются фиброзной тканью, что и является субстратом фиб розных анальных сосочков (папилл). Последние могут увеличиваться до 2- 3 см, приобретать выраженную ножку и симулировать истинные полипы. Таким образом, папиллит - это воспаление гипертрофических анальных сосочков, ограничивающих дистальные углубл ения крипт Морганьи. В таких случаях папиллит трудно отличить от выпадаю щих полипов прямой кишки, но это необходимо, так как диагноз «полип» обыч но пугает больных. Лечение клинически манифестирующего криптита и папиллита состоит в на значении щадящей диеты с исключением спиртного, острой пищи, курения; пр именяют свечи с димедролом и салициловой кислотой, различные мази, присы пки. Очень важен правильный туалет после дефекации - обмывание прохладно й водой, осторожное промокание, а не растирание, дезинфекционные проклад ки на белье. При обнаружении дисбактериоза, проводится его лечение. Иногда прибегают к рассечению пораженной крипты (криптотомия), которое в ыполняется как при анальной трещине, но без сфинктеротомии. Чаще заболевание успешно лечится, но иногда встречаются больные с тяжел ыми язвенными формами проктита и сигмоидита (проктосигмоидита). Если вер хняя граница такого проктосигмоидита при колоноскопии перестает опред еляться, их следует рассматривать как неспецифический язвенный колит. Лечение выраженных и мешающих акту дефекации гипертрофических анальны х сосочков хирургическое - в амбулаторных условиях под местной анестези ей эти образования иссекают, иногда вместе с воспаленной криптой (криптэ ктомия). 8. Выпадение прямой кишки Под этим заболеванием подразумевают выпадение вс ех слоев стенки прямой кишки через анальное кольцо. Этиология и механизм развития до конца не изучены. Несколько факторов сп особствуют выпадению прямой кишки: глубокое дугласово пространство, ди астаз мышц-леваторов, удлиненный ректосигмовидный участок толстой киш ки, слабая фиксация прямой кишки к крестцу, удлиненная брыжейка поперечн ой ободочной кишки. Способствующими факторами являются родовые травмы сфинктера заднего прохода и неудачные повторные операции по поводу сло жных форм острого и хронического парапроктита. Известны 2 основные теории патогенеза этого состояния. A . Moschcowitz (1912) считал это заболевание формой грыжи дугласова пространства: при повышении внутрибрюшного давления передняя стенка прям ой кишки инвагинируется в ее просвет и впоследствии, при продолжении дей ствия этого фактора, стенка кишки и окружающие ее ткани таза пролабируют через мышцы-подниматели заднего прохода. Вторая теория ( B . Broden , B . Snellman , 1968) трактует выпадение прям ой кишки как первичную ее инвагинацию. Полное выпадение прямой кишки есть сочетание ато нии тазового дна с зияющим анусом, но причины и значимость обоих этих фак торов до сих пор до конца не выяснены. Клиника болезни складывается из упорных запоров, часто начинающихся в д етском возрасте и других затруднений при дефекации, выделений кала на бе лье (каломазание), тянущих болей в тазу и наличия самого выпадающего учас тка кишки разной длины. Выпячивание из заднего прохода появляется снача ла при дефекации, а потом - при кашле и ходьбе. Все это сочетается с разной с тепенью анальной недостаточности. Постепенно кишка перестает вправлят ься ни самостоятельно, ни рукой, появляется постоянное ощущение влажнос ти, выделяется слизь, кровь, появляется анальный зуд. Различают 4 вида (степени, с тадии, формы) выпадения пря мой кишки: 1) частичное, т. е. выпадение только слизистой оболочки; 2) полное с выворачиванием наружу кожно-слизистой границы (зубчатой линии) заднепроходного канала; 3) полное без выворачивани я этой линии; 4) скрытое (внутреннее) выпа дение - инвагинация прямой кишки в задний проход. В.Д. Федоров и соав т. выделяют 3 стадии выпаден ия кишки: I стадия - выпаден ие прямой кишки только при дефекации; II стадия - при физ ической нагрузке; III стадия - при ход ьбе и перемещении тела в вертикальное положение. Они же выделяют 3 степени имеющейся слабости запирательного аппарата: I степень - недерж ание газов; II степень - недерж ание газов и жидкого кала; III степень - недер жание твердого кала. Колоноскопия выяв ляет отек и подвижность стенок кишки выше уровня 6- 8 см от ануса. При ирригоскопии и кинорадиографии можно выявить инвагинацию сигмы в прямую кишку. Дифференциальная диагностика проводится главным образом с выпадением внутренних геморроидальных узлов. Отличия заключаются в том, что при вып адении кишки длина выпадающего столбика может быть до 15 см и более, в то время как при геморрое выпадающи й участок не может быть длиннее 2-3 см ; при выпадении кишки видна вся структура ее внутренней стенки (поперечн ые складки), а при геморрое «букет» выпадающих узлов разделен на доли, зуб чатая линия никогда не выворачивается наружу. Кроме того, надо исключать выпадение опухолей, больших полипов из прямой кишки. Во всех случаях необходимы пальцевое исследование и колоноскопи я для исключения выпадающих полипов. Лечение начальных форм выпадения прямой кишки может быть консервативн ым, но опыт показывает, что все меры, в то м числе, параректальные инъекции склерозирующих препаратов, стимуляция мышц сфинктеров и тазового дна, ф изиотерапия и др., успеха не гарантируют. Нужно оперировать, и чем раньше, тем лучше! Исключение составляют дети, у которых торопиться с операцией не следует . Детям назначается диета с большим количеством клетчатки (отруби), необх одимо терпеливое обучение ребенка иметь стул в одно и то же время, правил ьный водный туалет после дефекации. При внезапном первом эпизоде выпаде ния кишки у ребенка рекомендуется осторожно попытаться вправить ее, не п рикладывая особых усилий во избежание травмы слизистой. Плановое хирургическое лечение возможно только после нормализации сту ла и лечения выявленных заболеваний ЖКТ. В нашей стране наиболее распрос траненной операцией является ректопексия по Кю ммелю-Зеренину (фиксация мобилизованной прямой к ишки за заднюю ее стенку к крестцу с захватом надкостницы). В литературе можно найти от 30 до 50 операций при выпадении прямой кишки, кот орые считаются их авторами самыми адекватными. Назовем некоторые: а) сужение аналь ного кольца по Тиршу; б) рукавное иссечение выпадающей слизистой оболочки по Делорму; в) промежностное иссечение выпадающей части прямой кишки по Микуличу; г) 26 разных операц ий, предложенных Москович; д) ректосигмоидэктомия по Майлсу; е) подшивание пе редней стенки прямо й кишки к крестцу по типу ремня (операция Рипштейна) - широко выполняется в США. Литература 1) В.Л. Ривкин, С.Н. Файн, А.С. Бр онштейн. В.К. Ан. Руководство по колопроктол огии. Изд. 2-е, дополненное. - М.: ИД Медпрактика - М. - 2004, 488 с. 2) В.Д. Федоров, Ю.В. Ду льцев. Проктология. - М.: Медицина, 1984, 384 с. 3) В.К. Ан, В.Л. Ривкин. Н еотложная проктология. М., Медпрактика, 2002. 4) В.Л. Ривкин, Ю.В. Дул ьцев, Л.Л. Капуллер, Геморрой и дру гие заболевания заднепроходного канала. М., Медицина, 1994, 240 с. 5) В.Л. Ривкин, Бронштейн А.С., С.Н. Файн Руководство по колопрок тологии. М., 2001, 300 с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий