Учебный электронный файл

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СОСУДОВ Любой длительный подъем артериального давления выше верхнего предела нормальных колебаний может быть причиной заболеваний и патологических состояний сердца и сосудов. Известно, что вероятность развития ишемичес кой болезни сердца, скрытых или явных сердечной и почечной недостаточно сти, а также нарушений мозгового кровообращения у взрослых людей с диаст олическим артериальным давлением у взрослых людей (АД) выше 90 мм рт. ст. в два раза выше, чем при диастоличе ском АД ниже 80 мм рт.ст. Системное артериальное давление я вляется важнейшим пар аметром го меостаза и подвержено многочисленным нер вным и гуморальным влияниям. Уровень артериального давления обусловле н состоянием нейрогенного и базального компонентов сосудистого тонуса , объемом циркулирующей крови, ее вязко стью, величиной систолического выброса и минутным объемом крови. В свою оч ередь, тонус и сопротивление перифери ческих сосудов являются лабильными показателями и находятся под посто янным регулирующим влиянием нервных, гормональных и гуморальных факто ров. Таким образом, изменение артериального давления и тонус перифериче ских сосудов взаимосвязаны и взаимообусловлены и соответственно измен яются при различных патологических процессах и заболеваниях. Нарушения сосудистого тонуса обозначают терминами "гипертония" и "гипот ония", а изменение величины артериального давления - "гипертензия" и "гипот ензия". В развитии гипер- и гипотензивных состояний важная роль отводится наруш ению нейрогенного и базального компонентов сосудистого тонуса. Нейрогенный компонент сосудистого тонуса определяется в основном инте нсивностью эфферентных норадренергических влияний от бульбарного сосудодвигательного центра, акти вность которого зависит от характера афферентных влияний с различных р ефлексогенных зон, от регулирующих воздействий с гипоталамической обл асти, с коры головного мозга. Бульбарный сосудодвигательный центр включает в себя депрессорную и пр ессорную области, находящиеся в фу нкциональной взаимосв язи. Актив ность депрессорной области определяется х арактером афферентных влияний с рефлексогенных зон. Степень активност и прессорной области обуславливает характер и интенсивность норадрене ргических влияний на сосудистый тонус различных органов и тканей. В ряде областей на сосудистый тонус имеют место холинергические нервные влия ния. Регуляция нейрогенного сосудистого тонуса и величина системного артер иального давления в условиях нормы осуществляется с барорецепторов ус тьев полых вен малого круга кровообращения с болевых рецепторов и интер орецепторов различной локализации. К мощным рефлексогенным зо нам регу ляции системного АД относятся дуга аорты и каротидные синусы. Изменение нейрогенного тонуса может возникать при повышении или пониж ении афферентных влияний с бульбарного сосудодвигательного цент ра, с различных рефлексогенных зон: с баро-, хемо-, болевых, проприо-, валюморецепторов. Нарушения нейрогенно го сосудистого тонуса могут воз никать при лока льной патологии центра (травмах, менингитах, энцефалитах), при изменении характера регулирующих влияний на бульбарный сосудодвигательный цент р с коры головного мозга, гипоталамических структур. Нарушения сосудист ого тонуса могут возникать при патологических процессах в спинальном в азомоторном центре и паравертебральных симпатических ганглиях в связи с их травматическим повреждением, при воспалительных процессах, опухол евом поражении. Базальный сосудистый тонус включ ает структурный и миоге нный ком поненты. Структурный компонент обусловлен к оличеством коллагеновых и эластических волокон в сосудах, а так же их ка чественным составом. Миогенный компонент формируется за счет гладкомы шечных элементов, обладающих способностью к спонтанной электрической активности. Регуляция базального сосудистого тонуса обеспечивается го рмонами (минерало- и глюкокортикоиды, вазопрессин, альдостерон, тироксин ), БАВ (гистамин, серотонин, простагландины, кинины), продуктами метаболизм а (молочная, пировиноградная кислоты, жирные кислоты, СО 2 , аминокислоты). Сосудистый тонус является важней шим параметром состоян ия артери ального давления. Нарушения сосудистого то нуса сопровождаются развитием гипертензивных и гипотензивных состоян ий. Под артериальной гипертензией по нимают стойкое повышен ие артери ального давления выше нормы. Согласно рекомендациям Всемирной органи зации здра воохранения (ВОЗ), повышенным следует считать систолическое давление вы ше 160 мм рт.ст. и диастолическое выше 95 мм рт.ст. (хотя учитывая возрастны е изменения давления, невозможно указать четкую грань между нормальным и повышенным давлением). Данные, полученные при обследовании больших гру пп населения, свидетельствуют о том, что по-видимому, за верхнюю границу н ормы следует принимать 140/90 мм рт.ст в юном возрасте, 150/100 у взрослых до 50 лет и 160/ 100 мм рт.ст. у взрослых старше 50 лет. По данным различных авторов артериальная гипертензия (АГ) встре чается у 15-25 % взрослого населения. Частота артериальной гипертензии увеличивает ся с возрастом и превышает 50 % среди лиц старше 65 лет. Классификация Артериальные гипертензии дифференцируют по следующим признакам: 1. По минутному объему сердца на: - гиперкинетические - эукинитические - гипокинитические 2. По изменению общего периферического сопротивления (ОПС) на ги пертензи ю с: - повышенным ОПС - нормальным ОПС - сниженным ОПС 3. По объему циркулирующей крови (ОЦК) на: - гиперволемические - нормоволемические 4. По виду повышенного артериального давления на: - систолические - диастолические - смешанные 5. По содержанию в крови ренина и его эффектам на: - гиперрениновые - норморениновые - гипорениновые 6. По клиническому течению на - доброкачественные - злокачественные 7. По происхождению на: - первичную, эссенциальную, гипертензию - вторичную, симптоматическую, гипертензию. Гипертензия может возникать либо при увеличении сердечн ого выбро са, либо при повышении периферического сопр отивления, либо при сочетании этих факторов. Причины эссенцаальной гипертензии, на долю которой приходится 90-95 % всех с лучаев гипертензий, не ясны. ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ЭТ ИОЛОГИ И И ПАТОГЕНЕЗА ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ 1. Церебро-ишемическая теория Диккинсона. В ответ на уменьшение объемной скорости кровотока в сосудах мозга или от дельных его областях (причинами могут быть облитерация просвета сосуда атеросклеротическими бляшками, вертебро-базиллярная не достаточ ность, спазм церебральных сосудов, нарушени е венозного оттока и т.д.) включается рефлекс Кушинга (рефлекс на ишемию ЦН С). Резкое увеличение системного АД позволяет в определенной степени улу чшить кровоснабжение ЦНС, однако поддержание стабильно высокого АД не м ожет осуществляться только за счет спазма сосудов. Ишемия ЦНС, по-видимо му, является только инициирующим звеном АГ. 2. Нейрогенная теория Г.Ф. Ланга - А.Л.Мясн икова. Согласно данной теории эссенциальная АГ является следствием хро нического нервно-эмоци ального перенапряжения. Эмоциальный стресс выз ывает активацию симпатической нервной системы, в результате чего усили вается работа сердца и резко увеличивается тонус сосудов, что и приводит к увеличению АД. Не раскрывая механизмов, авторы указывают на наследств енную предрасположенность АГ. 3. Теория Гайтона. Первичным факт ором в развитии АГ являет ся сни жение экскреторной функции почек ("переключени е" в область более высокого АД, при котором обеспечивается должная велич ина фильтрационного давления и должный уровень выведения жидкости для сохранения водного баланса). 4. Теория Ю.В. Постнова и С.Н. Орлова. Причиной развития эссенци альной АГ яв ляется патология клеточных мембран. Ускорение Nа + - Н + обме на в ци топлазматической мембране приводит к увеличенному потоку Nа + в клетки и выведению Н + из клетки, т.е. защелачиванию внутриклето чной среды. Одновременно нарушается отток Nа + из клетки в результате избы точной секреции минералокорт икоидов и натрийуретического фактора. Предсердный натрийуретический ф актор (ПНУФ) вырабатывается при увеличении объема внеклеточной жидкост и. При врожденном дефекте почечной регуляции экскреции Nа + у больных АГ происходит задержка этого к атиона в организме, что в свою очередь сначала вызывает задержку жидкост и, а затем стимулирует секрецию ПНУФ. Этот гормон снижает реабсорбцию Nа в почечных канальцах за счет ингибирования Nа + -К + -АТФ-азы в их эпители альных клетках. Классификация артериальной гипертензии. При АГ используется классификация, принятая ВОЗ (1962), в которой предусмотр ено выделение стадий заболевания в зависимости от наличия и выраженнос ти изменений в сердце и других органах - мишенях. Согласно этой классифик ации, по течению выделяют доброкачественную (медленно прогрессирующую) и злокачественную (быстропрогрессирующую) формы. В свою очередь доброка чественная форма подразделяется на 3 стадии: I (функциональная) II (гипертрофия сердца, изменения сосудов) III (резистентная к лечению) В основу классификации АГ Американского национального комитета по АД (1993) положен уровень АД, определяемый у пациента, не получающего гипотензи вной терапии (таблица 1). Таблица 1 Классификация кровяного давления для взрослых от 18 лет и старше Категория АД, мм рт.ст систолическое диастолическое Нормальное < 130 <85 Высокое нормальное 130 – 139 85 – 89 Гипертония Ст адия 1(мягкая) 140 – 159 90 – 99 Стадия 2 (умеренная) 160 – 179 100 – 109 Стадия 3 (тяжелая) 180 – 209 110 – 119 Стадия 4 (очень тяжелая) ≥210 ≥ ?120 В классификации перечислены и органы – мишени, пораж ение которых следует рассматривать как следствие нескорригированной А Г. К ним относятся сердце, сосуды головного мозга, почки, сетчатка глаза и периферические сосуды (Таблица 2). Однако эта классификация не предусмат ривает выделение стадий развития АГ в зависимости от характера и распро страненности органных поражений, подчеркивая отсутствие фатальной неи збежности поражения органов- мишеней. Таблица 2 Поражение органов – мишеней Орган (система) Клинические, ла бораторные, электро-, эхокардиографические или радиологические проявл ения Сердце Симптомы поражения одной или нескольких коронарных артерий. Гипертрофия («напряжение») левого желудочка. Дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность Цереброваскулярная Т ранзиторные ишемические нарушения или инсульт Периферические сосуды Отсутствие пульса на одной или нескольких арте риях конечностей (за исключением dorsalis pedis ) с пере межающейся хромотой или без нее, аневризма Почки Креатин сыворотки ≥130 ммоль/л (1.5 мг/дл). Протеинурия. Микроальбумин урия Сетчатка Ретинопатия (геморрагии или экссудация с отеком со сочка или без него) Симтоматические гипертензии - эт о повышение АД в результ ате пер вичного поражения регулирующих его ор ганов и систем. Клиническая кар тина складыв ается из симптомов основного заболевания и признаков, обусловленных по ражением сосудов различных органов в следствии повышения АД. Основные типы симптоматических артериальных гипертензий: 1. Кардиоваскулярные (гемодинамические) 2. Ренальные: - вазоренальная (реноваскулярная, почечно-ишемическая) - ренопривная 3. Эндокринные 4. Вторичные нейрогенные гипертензии на почве заболеваний и орга ническ их поражений ЦНС. 5. Гипертензии экзогенно обусловленные (химическими факторами). Осложнения гипертензии и втор ичные изменения со стороны орга нов-мишеней: - гипертрофия левого желудочка сердца - ИБС - гипертонические кризы с транзи торной ишемией различно й локали зации - ишемические инсульты (инфаркты мозга) - геморрагические инсульты - протеинурия в результате повреждения сосудов клубочков - почечная недостаточность - ретинопатия - аневризмы аорты, ее разрывы - облитерирующий эндартериит - экстракраниальные стенозы сонных артерий Гипертензия ограничивает адаптив ные, резервные возможн ости орга низма и является фактором риска возни кновения острых сосудистых нару шений, поэт ому гипотензивная терапия необходима даже при легкой форме гипертензи и. АТЕРОСКЛЕРОЗ По определению ВОЗ, атеросклероз- это в ариабельная комбинация из менений внутренней оболоч ки (интимы) артерий, включающая накопление липидов (липопротеидов), сложн ых углеводов, компонентов крови, фиброз ной ткани, кальцификация и сопутствующие изменения средней о болочки (медии). Морфологически атеросклероз определяется в виде липидных пятен, полос ок, фиброзных бляшек, а также в виде осложненных поражений (изъ язвления, кальциноз, тромбоз атеросклеротических бляшек. Транспорт холестерина в организме осуществляется липопротеидами. В сы воротке крови, исследуемой натощак , основная часть холес терина со держится в ЛПНП. Большая часть триг лицеридов содержится в такой сы воротке в ЛПОНП . ЛПОНП и особенно ЛПНП осуществляют транспорт холестерина в клетки, следовательно, могут участвовать в ф ормировании атеросклеротических бляшек, поэтому их называют атерогенн ыми. ЛПВП способны транспортировать холестерин из клеток в печень, содей ствуя регрессии атеросклеротических бляшек, в связ и, с чем их называют антиатерогенны ми. Поэтому важно з нать не только абсолютное содержание липидов, но и соотношение атероген ных и антиатерогенных липопротеидов. В формировании бляшки- морфологической основы атеросклероза участвую т общие и местные факторы. К общим относятся: гиперхолестеринемия, увели чение концентрации ЛПОНП и ЛПНП и повы шенное содержание в них холестерина, с нижение уровня ЛПВП и уменьшение содержания в них холестерина. Если эти ф акторы сочетаются с местными, которые развиваются на уровне интимы арте риальной стенки, то начинается формирование атеросклеротической бляшк и. При этом важное значение имеет пролиферация гладкомышечных клеток (ГМ К). Под влиянием факторов (гормон роста, "тромбоцитарный фактор", который в ыделяется из разрушенных тромбоцитов, инсулин, повышенное содержание х олестерина и атерогенных липопротеидов и т.д.) происходит пролиферация Г МК, их усиленное проникновение в интиму. Скопление в интиме ГМК приводит к образованию" подушечек - небольших выпячиваний эндотелия в просвет сосуда. Су щественную роль на начальном этапе играет дезорганизация эндотелиальн ых клеток артерий, в результате чего повышается проницаемость сосудист ой стенки. В формировании атеросклеротической бляшки основное значение имеют ате рогенные липопротеиды и моноциты, которые быстро трансформируются в ма крофаги. Макрофаги имеют рецепторы к ЛПНП, поэтому, попав в субэндотелиа льный слой артериальной стенки, они захватывают ЛПНП. По мере насыщения липопротеидные рецепторы макрофагов перестают синтезироваться, поэто му поглощение ЛП прекращается. Переполненные и перегруженные липидами макрофаги превращаются в так называемые пенистые клетки, которые образ уют под эпителием липидные полоски, пятна. В процессе дальнейшего формирова ния бляшек в них появля ются сое динительнотканные элементы - коллагеновые и эластические волокна , при водящие к уплотнению - склерозу. На кон ечном этапе в них могут отклады ваться соли кальция - происходит их обызвествление. Выступающая в просвет сосуда атеросклеротическая бляшка, особенно фор мирующаяся поперек артерии, нарушает ламинарный ток крови, который стан овится в этом месте турбулентным. Это создается дополнительные предпос ылки для повреждения форменных элементов крови, тромбоцитов, их разруше ния и последующей активации свертывающей системы крови. В настоящее время патогенез атеросклероза представляется намного слож нее. Образование и отложение в сосудистой стенке атерогенных ли попроте идов, являющихся основными носителями холестерина, сопровожда ется глу бокими конформационными изменениями липопротеидных частиц (их модифик ацией), в первую очередь обусловленных их пероксидацией. Модифицированн ые липопротеиды приобретают аутоиммуногенными свойства и запускают ка скад атерогенных реакций, вызывающих развитие иммунного воспаления в с осудистой стенке. Клетки воспаления (моноциты/макрофаги и Т-лимфоциты, т учные клетки) и сосудистой стенки (эндотелиоциты и гладкомышечные клетк и) мигрируют в зоны отложения модифицированных липопротеидов и в резуль тате взаимной активации экспрессируют низкомолекулярные белки таким о бразом, что создаются условия для формирования атеросклеротической бл яшки (образование пенистых клеток, синтез колла гена ГМК). Связь АГ и атеросклероза. Атеросклероз способствует прогрес сированию АГ, утяжеля ет ее тече ние. Иногда атеросклероз прямо приводит к р азвитию гипертензии ( сис толическая г ипертензия при резко уплотненной аорте, атеросклеротическое сужение п очечной артерии). Повышение АД любой этиологии намного ускоряет развитие атеросклероза. При систолической гипертензии в неблагоприятных условиях оказы ваютс я как сердце, так и аорта и крупные артерии, сосуды испытывают усиленные п ерепады давления, а за счет ускорения движения крови по ним нарушается л аминарность кровотока, гемодинамические условия способс твуют ускоре нному развитию атеросклеротических изменений в аорте и в устьях ее ветв ей, образованию аневризм и кровоизлияний в стенку сосу дов. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТ ЕНЗИИ Артериальной гипотензией называют состояния, при ко тором давление ниже 100 мм рт.ст. тако е состояние может наблюдаться либо при уменьше нии сердечного выброса, либо при понижении периферического сопротивле ния, либо при сочетании о боих факторов. В большинстве случаев гипотен зия бывает связана в основ ном со снижением сердечного выброса. Классификация артериальных гипотензий (Н.С.Молчанов,1965) Физиологическая гипотензия: 1. Гипотензия как индивидуальный вариант нормы 2. Гипотензия повышенной тренированности (у спортсменов) 3. Гипотензия адаптивная (компенсированная) (у жителей высоко горья, тропи ков и субтропиков) Патологическая гипотензия: 1. нейроциркуляторная (первичная, или эссенциальная): а) с нестойким обратимым течением б) выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь) 2. Идиопатическая ортостатическая 3. Симптоматическая (вторичная): а) острая (при шоке, коллапсе) б) с длительным течением (надпочечниковая недостаточность, гипо тиреоз, отравление тетраэтилсвинцом и др.) в) с выраженным ортостатическим синдромом (включая синдром Шая- Дрейджер а). Нейроциркуляторная, первичная, э ссенциальная гипотензи я (гипото ния), или нейроциркуляторная дистония (НЦД) ги потензивн ого типа предс тавляет собой функциональное невроген ное заболевание системы крообр а щения, важной клинической и патогенетической обсоб енностью которого является лабильность и снижение артериального давле ния. НЦД понижает работоспособность, сопровождается иногда динамическ ими нарушениями мозгового кровообращения, осложняет течение беременно сти и родов, предрасполагает к развитию тромбоэмболических осложнений. В этиологии НЦД основное значение принадлежит длительному психоэмоцио нальному напряжению, в отдельных случаях- психической травме, закрытой т равме головного мозга. В основе патогенеза лежат функциональные наруше ния нейрогуморального аппарата, регулирующего кровообращение во многи х его звеньях: характерно преобладание тормозных процессов в коре голов ного мозга, повышение активности холинергической системы, снижение чув ствительности адренергических рецепторов сосудов. Иногда констатирую т снижение (относительной) глюкокортикоидной активности, тенденцию к ги перкалиемии с гипонатриемией. Ортостатические расстройства связывают с нарушением рефлекторных и эндокринно-гуморальных механизмов ( снижение активности ренина, цир кулиру ющих катехоламинов, возрастание брадикинина, нейротензина). В результате изменения функции ап парата, регулирующего кровообра щение, в сфере гемодинамики возникает ряд р асстройств, важнейшими из которых являются снижение периферического к ровообращения (расширение суммарного русла прекапилляров- артериол), ди сфункция капилляров, в ряде случаев- ослабление тонуса венул и венулокон стрикторных реакций. В ответ на эти сдвиги в качестве основной компенсат орной реакции выступает повышение минутного выброса сердца. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МОЗ ГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Этиология нарушений мозгового кровообращения 1. Изменения центрального кровообращения (объема циркулирующей крови, се рдечного выборса, общего периферического сопротивления) - артериальная гипертензия - артериальная гипотензия. 2. Изменения в сосудистой системе головного мозга: - изменение просвета мозговых сосудов (спазм, склероз, тромбоз) - изменения реологических свойств крови в микроциркуляторном русле моз га. Физиологический механизм регулирования мозгового кровообращения обу словлен изменениями сопротивления в сосудистой системе головного мозг а в результате активной констрикции мозговых сосудов при повышении арт ериального давления и их дилятацией при снижении артери ального дав ления. Активные изменения цереброваскул ярного сопротивления осуществля ются магистральными сосудами мозга (внут ренними сонными и позвоночными артериями). Более мелкие артерии мозга (п иальные и др) включаются в регулирование тогда, когда реакция магистральных артерий недостаточна для поддер жания постоянства мозгового кровотока. Вазомоторные реакции мозговых сосудов связаны с миогенными р еакциями самих мозговых артерий, а также обусловлены рефлекторным вазо моторным механизмом, т.е. осуществляются нейрогенно. Ишемия головного мозга Ишемия головного мозга может разв иваться при сужении ил и закупор ке приводящих артерий в результате патолог ической вазоконстрикции, атеросклероза, тромбоза, эмболии и др.) Однако в результате вышеназванных причин ишемия головного мозга развивается не всегда, так как существуют механизмы регулирования микроциркуляции в мозговой ткани. Благодаря многочисленным анастомозам возникает коллатеральный прито к крови в бассейн выключенной артерии. Этому способствует дилатация вет влений пиальных артерий, расположенных к периферии от места сужения или закупорки. Данная компенсаторная вазодилатация имеет нейрогенный меха низм. Артериальная гиперемия в головном мозге Артериальная гиперемия головного мозга развивается в результате резко го расширения ветвлений пиальных артерий. Причины расширения пиальных артерий: 1. Резкое снижение общего артериального давления. 2. Закупорка крупных ветвей мозговых артерий. 3. Недостаточность кровоснабжения мозговой ткани. При артериальной гиперемии голов ного мозга может развит ься повы шение внутричерепного давления в результат е увеличения объема крови в его сосудах. «Избыточная перфузия мозга» явление, при котором кислород, при носимый кровью, не усваивается мозговой тка нью. При этом в венах мозга течет артериализированная кровь - "красная венозная кровь". Это состояние может ра звиться после тяжелой ишемии или травмы мозга, когда нейрогенные элемен ты повреждены и происходит снижение обмена вещств в мозговой ткани. Отек головного мозга Циркуляторные изменения головного мозга могут быть непо средствен ной причиной развития отека мозга, а так же влиять на развитие отека любой этиологии. Причины отека мозга: 1. Ишемия мозга. 2. Артериальная гипертензия. Факторы, способствующие развитию отека головного мозга 1. Артериальная гиперемия. 2. Венозный застой крови. 3. Нарушение гематоэнцефалического барьера. Кровоизлияния в мозг Кровяное давление в артериях мозга значительно превышает уровень внут ричерепного давления, поэтому при кровоизлияниях в мозг повышается вну тричерепное давление, деформируются структуры мозга, окружающие очаг к ровоизлияния, происходит повреждение структурных элементов мозга. При чины кровоизлияний в головной мозг: 1. Разрыв стенок мозговы х артерий (при резком подъеме общего артериального давления и недостато чности компенсаторной констрикции мозговых артерий). 2. Повреждение сосудист ых стенок. ЛИТЕРА ТУРА 1. Патологическая физи ология. Под ред. А.Д. Адо. - Томск., Изд. Томского университета. - 1994 г. (стр.313-324). 2. Патофизиология. Курс лекций. Под ред. Т.Ф. Литвицкого. - М.,Медиц ина. - 1995. (стр.484-490). 3. Патологическая физи ология. Под ред. Зайко Н.Н. - Киев. - (стр.399-407). 4. Элементы патологиче ской физиологии и биохимии. Под ред. Аш марина И.П. - 1992. 5. Постнов Ю.В., С.Н.Орлов. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. - М., Медицина, 1987. 6. Фролов В.А., Пухленко В .П. Морфология митохондрий кардиомиоцита в норме и патологии: Монография . - М., Изд-во УДН, 1989. 7. Федоров Б.М. Стресс и состояние кровообращения. - М., Медицин а, 1991. 8. Килинский Е.Л. Славина Л.С. Поражения сердца при эндокринных заболеваниях. - М., Медицина, 1972. 9. Меерсон Ф.З. Адаптаци я сердца к большой нагрузке и сердечная недостаточность. - М., Наука, 1975. 10. Панченко Л.Ф., Гильмия рова Ф. Н., Радомская Н.А. Этанол и ате роск лероз. - М., Медицина, 1987.

Приложенные файлы


Добавить комментарий