Учебный материал

23 23 РЕФЕРАТ Нарушение репродуктивной функции у работников Определение понятия. Репродуктивная функция является ос новой продолжения жизни на планете, важнейшей и биологически значимой с тороной здоровья человека, в реализации которой наряду с анатомо-физиол огическими и поведенческими особенностями организма существенную рол ь играют и социальные факторы. В последнее десятилетие состояние демогр афии в нашей стране из-за низкой рождаемости и средней продолжительност ь жизни, высокой смертности характеризуется как "вымирание нации". Показ атель рождаемости на одну супружескую пару несколько больше 1 (при необх одимом 2,6). Остается высокой младенческая смертность (среди стран членов В ОЗ Россия – в 6-ом десятке.) Это обусловлено снижением здоровья населения , в том числе репродуктивного, из-за социальных стрессов, экологической н агрузки, фактора питания, организации и уровня медицинской помощи. Сущес твенную роль играет ухудшение условий труда, рост показателей професси ональной и производственно обусловленной заболеваемости. Воспроизвод ство здорового населения во многом зависит от выполнения государством социальных мер по защите здоровья работающих, в том числе женщин до и во в ремя беременности. В связи с этим, профилактика нарушения репродуктивно го здоровья работающих женщин и мужчин является приоритетной проблемо й здравоохранения и медицины труда, в частности. Заболевания половых органов и нарушение репродуктивного здоровья женщин и мужчин относятся к условно профессиональным заболев аниям, развивающимся вследствие длительного воздействия неблагоприят ных факторов производственной среды и трудового процесса. Актуальность вопроса. В последние годы в России наблюдается нарастание общей болезнен ности женщин и доминирование хронических и рецидивирующих заболеваний , рост заболеваний крови и кроветворения, мочеполовой и нервной систем, у величение на 25 % числа врожденных аномалий, на 50 % - заболеваемости туберкул езом, женским алкоголизмом и алкогольными психозами, в десятки раз – си филиза у женщин, в несколько раз – наркомании, воспалительных заболеван ий половых органов, нарушения менструального цикла. Среди беременных же нщин увеличилось вдвое возросли показатели анемии, в 1,5 раза – болезни по чек и системы кровообращения. Материнская смертность в России в несколь ко раз превышает европейские показатели (экстрагенитальная патология, внематочная беременность, сепсис, кровотечения, поздний токсикоз берем енности и др. ). В настоящее время в Российской Федерации воздействию вредных, опасных веществ и неблагоприятных производственных факторов подвергаются око ло 5 млн. человек и больше половины из них составляют женщины. Установлено повреждающее действие п рофессиональных факторов промышленного и сельскохозяйственного прои зводства на различные органы и системы организма женщины и мужчины, связ ь показателей гинекологической и андрологической заболеваемости, осло жнений беременности и родов, состояние здоровья новорожденных и детей п ервых лет жизни с условиями труда их родителей. Максимальный уровень гинекологиче ской заболеваемости приходится на молодых (20-29 лет) и малостажированных (1-3 года) женщин. Первое место занимают воспалительные заболевания генитал ий, второе – опущение и выпадение половых органов, третье – нарушение м енструальной функции. Потенциально опасные производства . Автомобилестроение, станко-, корабле-, авиа-, мостостроение, тепличное хо зяйство, химическое, фармацевтическое, нефте- и углеперерабатывающее пр оизводство, сельское хозяйство, производство пестицидов, минеральных у добрений, фенолформальдегидных смол, синтетического каучука, вискозно го волокна, гормональных препаратов и антибиотиков, лакокрасочное прои зводство, резинотехнических изделий, стройматериалов, металло-, дерево-, камнеобработка, дорожное строительство, швейная и текстильная, электро нная и полупроводниковая промышленность, работы на конвейере, диспетче рская служба, медицина, радио, телевидение, связь, навигационная служба и др. Потенциально опасные профессии. Бетонщицы, водители трамваев, трактористы, шлифовщицы, полировщицы, за точницы, клепальщицы, операторы видеодисплейных терминалов, тепличниц ы, медицинские, фармацевтические и ветеринарные работники, строители, до рожные рабочие, водители, продавцы, диспетчеры, лаборанты, слесари-ремон тники и другие. Этиология. Формирование репродуктивного здоровья человека начинается зад олго до его рождения и зависит от множества эндогенных и экзогенных факт оров риска, воздействующих в период эмбриогенеза, роста и развития его р одителей, их соматического здоровья и множества других факторов. Среди факторов, определяющих состояние репродуктивного здоровь я, выделяются эндогенные и экзогенные. Эндогенные факторы: - наследственные, - состояние соматического здоровья родителей, - состояние здоровья матери во время беременности, - репродуктивное здоровье матери и отца, - детский анамнез и период становления репродуктивной функции родителе й и др. Экзогенные факторы: - факторы условий труда, - факторы окружающей среды, - социально-экономические показатели жизни, - качество медицинского обслуживания, - условия быта, - сбалансированность питания (и в период беременности). Факторы условий труда: 1 – токсические и канцерогенные вещества; 2 - производственная пыль; 3 - шум; 4 - вибрация; 5 - ионизирующие излучения (рентгенов- ское, -излучение) и поля; 6 - неионизирующие излучения (СВЧ, лазерное, инфракрасное, ультрафио- летовое) и поля; 7 - высокие и низкие температуры; 8 - высокое и низкое атмосферное давле- ние; 9 - биологические факторы (микро- и макроорганизмы, вакцины, сыворот- ки, гормоны, дрожжи, дрожжеподоб- ные грибы, антибиотики и другие); 10 – тяжесть, напряженность и длитель- ность труда; 11 - статические и динамические нагруз- ки на опорно-двигательный аппарат; 12 - подъем и перемещение тяжестей; 13 - неудобная рабочая поза; 14 - психо-эмоциональное перенапряже- ние (интеллекта, памяти, внимания, мышления); 15 - напряжение зрения, слуха и др.; 16 - монотония; 17 - гиподинамия и др. Внепроизводствен ные факторы : - условия проживания родителей; - степень участие в домашнем труде членов семьи; - количество детей, их возраст; - отдаленность проживания от места работы; - вид транспорта до работы; - длительность сна; - доход на одного члена семьи и др. Репродуктивное здоровь е человека может определяться не только профессиональной деятельность ю, но и другими причинами, в частности факторами окружающей среды, которы е могут оказывать неблагоприятное влияние на специфические функции ор ганизма человека и здоровье потомства. Для оцен ки экологического неблагополучия в нашей стране используются «Критери и оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвы чайной экологической ситуации и зон экологического бедствия», основан ные на ряде медико-демографических показателей, отражающих репродукти вное здоровье. Медико-демографические крите рии состояния здоровья населения, применяемые при оценке экологическо го состояния территории ( извлечение из критериев ) Показатели Зона экологического бедствия Зона чрезвычайной экологи ческой ситуации Основные п оказатели Увеличе ние перинатальной смертности Увеличение де тской смертности: - младенческая смертность (в возрасте до 1 года) - детская смертность в возрасте 1-4 года Медико-генетические показател и: - увеличение частоты врожденных пороков развития новорожденного и спонтанных выкидышей Допол нительные показатели Увеличение на рушений репродуктивной функции женщин: - осложнение течения и исходов беременности (суммарное число случае в на 1000 беременных) - осложнение родов (суммарное число случаев на 1000 беременных); - неудовлетворительное состояние доношенных новорожденных (оценк а по АПГАР– число случаев на 1000 доношенных новорожденных) Частота рождения детей с массо й тела < 2500 г Изменение массы тела, роста, окружности головы у новорожденных, изменени е соотношения полов – отклонение от аналогичных показателей на контро льных территориях Физическое развитие детей: увеличение доли детей с отклонениями физиче ского развития при их оценке по региональному стандарту 7-10-летней давнос ти В 1,5 раза и > То же То же То же В 2 раза и > То же То же См. Примечание См. Примечание 50 % и > От 1,3 до 1,5 р аза То же Т о же То же От 1,5 до 2 р аз То же То же От 30 до 50 % П р и м е ч а н и е. Критерии устан авливаются по экспертным оценкам с учетом степени выраженности измене ний основных показателей. Классификация эффектов влияния на репродукцию и оценка рисков. В России и ст ранах Запада принят ряд показателей, которые по данным наблюдений на люд ях и в эксперименте используют для оценки вида и степени активности небл агоприятного влияния факторов (преимущественно вредных веществ) на реп родукцию (в странах ЕС вЂ“ «репродуктивной токсичности»). Действ ие вредных веществ на репродуктивную функцию женского и му жского организма ("репродуктивная токсичность") осуществляется через: - дейс твие на репродуктивную способность , т. е. на мужскую и женскую ферти льность (на либидо, сексуальное поведение, на сперматогенез и овогенез с индукцией мутаций, которые могут проявляться в последующих поколениях , репродуктивный цикл, гормональную активность и др.): - действие на развивающийся организм, т. е. от момента зачатия д о рождения и после рождения (спонтанные аборты, структурные аномалии, на рушения роста и функциональная недостаточность). В различных странах су ществуют списки химических веществ, действующие на репродукцию и разви тие. Для классификации и маркировки этих веществ применяют так называем ые стандартные фразы риска и обозначаются: R 46 – може т вызвать наследственное генетическое повреждение, R 47 – врожденные дефекты (не применяется), R 60 – может повлиять на фертильность, R 61 – может нанести вред здоровью нерожденного ребе нка, R 62 – возможна опасность нарушения фертильности, R 63 – возможна опасность нанесения вреда нерожденно му ребенку, R 64 – может нанести вред грудным детям. Фразы риска помогают получить информацию о репродуктивных рисках веще ств, используемых на рабочих местах. В нашей стране принят перечень химических веществ, опасных для репродук ции, который включен в СН и П 2.2.0555-96 и содержит 155 веществ. Вещества, токсичные для репродукции делят на 3 категории: 1-я категория – вещества, нарушающие фертильность или развитие по томства у человека; 2-я категория – подозреваемые вещества, которые могли бы вызвать наруше ния репродукции у человека, и вещества, нарушающие репродукцию в экспери менте с изученным механизмом действия; 3-я категория – ыещества, нарушающие репродукцию в эксперименте, но без у бедительных оснований для лтнесения во 2-ю категорию. В России в промышленной экологии существует классификация потен циальной опасности влияния промышленных ядов на репродуктивную функци ю , учитывающая величину зоны специфического действия ( Z sp ), от которой зависит принимаемый пр и установлении ПДК коэффициент запаса – Q s . . Чем выше Z sp , тем опаснее вещество ( Z sp > 10, Q s > 50 – чрезвычайно опасные, Z sp 4-10, Q s 10-50 – высоко опасные, Z sp 1-3, Q s до 10 – умеренно опасные, Z sp < 1, Q s обы чный - малоопасные). На осн овании сопоставления классов условий труда по Р-2.2 755-99, учета этиологическ ой доли, характера и степени клинических проявлений и медико-социальног о ущерба предложены категории риска профессионально обусловлен ных нарушений репродуктивного здоровья работающих женщин от "Отс утствует" при оптимальном, класс 1 до "Очень высокий" – при вредном, класс 3.3-3.4 В реальных производственных условиях на организм женщины и мужчины воз действует комплекс неблагоприятных факторов условий труда. Патогенез. В первые 2 года работы в неблагоприятных условиях у женщины развиваетс я первичная декомпенсация , затем в последующие 3– 4 года – период адаптации . При стаже 5– 9 лет развивается стадия компенсации , а при стаже 10 лет и более – период стойкой деком пенсации . В догестационный период при воздействии неблагоприятных факторов и условий труда возникают латентно протекающие нарушения гипоталамо-гипофизарно-надп очечниковых взаимоотношений, изменения в иммунной системе, на фоне кото рых формируется патология беременности . На первом месте ст оит угроза прерывания беременности, а затем поздние токсикозы беременн ых. Состояние менст руальной функции является интегральным показателем репродуктив ного здоровья женщин. Расстройства менструальной функции связаны с нар ушениями в системе кора-гипоталамус-гипофиз-яичники. В начале наблюдает ся активация эстрогенной функции яичников, затем период нормализации, к оторый спустя 5 – 6 лет от начала работы сменяется фазой угнетения. Бесплодие обусловлено нарушениями функции системы гипота ламус-гипофиз-яичники и продукции гонадотропных и яичниковых гормонов. Эмбриотоксичес кое и тератогенное действие химических веществ обусловлен о: - тропностью некоторых химических веществ к органа м и системам, обеспечи- вающим нормальное прот екание беременности; - способностью перехода через плаценту и контакта химического веществ а или его ме- таболитов (лекарственн ые препараты, свинец, ртуть, тринитротолуол, сероуглерод, фе- нол, стирол, бензол, хлор ированные углеводороды и др.) с эмбриональными клетками; - избирательным накоплением различных веществ тканями плода в отде льные периоды внутриутробного разви тия; - изменением проницаемости плаценты; - генными и хромосомными мутациями в соматических и половых клетках . Результатом эмбри отоксического и тератогенного (мутагенного и канцерогенного) действия, промышленных ядов является: - гибель зародыша в доимплантационном периоде; - внутриутробная гибель зародыша в период плацентации и органогенеза; - большая частота самопро извольных выкидышей; - рождение неполноценного потомства с пороками развития органов и систе м; - высокая перинатальная смертность. Нарушение гинекологического здоровья женщины приводит к развитию па тологии беременности. Ранний токсикоз берем енных (до 26 нед) развивается вследствие нарушения системы ма ть– плацента– плод, обусловленного изменением сосудистых реакций, гор мональными, иммунологическими и метаболическими нарушениями. Вед ущими в патогенезе позднего токсикоза беременных являю тся нарушение под влиянием неблагоприятных условий труда процессов ад аптации во время беременности, неполноценность систем, обеспечивающих гестационный процесс. Осложнения гестационного периода во многом опре деляют патологию в родах и состояние новорожденного. Исход б еременности у работающих женщин зависит от: - воздействия вредных профессиональных факторов; - соматического здоровья женщины; - репродуктивного здоровья женщины; - наличия токсикоза беременных; - пластичности процессов адаптации; - адаптационно-гомеостатических реакций плаценты и ее проницаемос ти. Причиной угрозы п рерывания и невынашивания беременности являются нейроэндокринн ые и иммунологические расстройства, а разрешающим моментом - подъем тяже сти с резким повышением внутрибрюшного давления, усугублением нарушен ия питания зародыша в матке, гибелью и отторжением зародыша или формиров ания синдрома задержки внутриутробного развития плода. Деза минирующие соединения (азотная кислота, гидроксилан), цитостатики, алкил ы металлов, инсектициды, основные красители, стирол, антиметаболиты ДНК, перекиси, тяжелые металлы, кадмий и косвенно - ингибиторы ферментов обла дают мутагенным действием , включаясь в ДНК, образуя компле ксы с ДНК, нарушая процесс митоза. Повышение частоты мутации приводит к у величению пренатальной смертности и частоты пороков развития, снижени ю продолжительности жизни у потомства в следующих поколениях. У мужчин химическ ие вещества (хлорид кадмия) повышают проницаемость гемматотестикулярн ого барьера (собственная оболочка семенных канальцев, цитоплазма клето к Сертоли, стенка сосудов, белочная облочка), проникают внутрь семенника и канальцев, в результате иммунных реакций под влиянием цитотоксически х антисеменниковых антител и и неспецифического изменения среды, окруж ающей развивающиеся половые клетки, приводят к гидели клеток сперматог енного эпителия. При поражении гематотестикулярного барьера нарушаетс я генетическая защита мейотически делящихся сперматоцитов и находящих ся в фазе конденсации хроматина сперматид. Накопл ение химических веществ в эпидидимисе, семенных пузырьках и предстател ьной железе приводит к гибели сперматозоидов. Снижается количество и ка чество эякулята, повреждаются зрелые сперматозоиды, что приводит к нару шению оплодотворения и бесплодию. Классификация. Среди заболеваний половых органов и нарушений репродуктивной функции у женщин выде ляется: 1) нарушение менструально го цикла; 2) прерывание беременности (самопроизвольные аборты, преждевременные ро ды); 3) нарушение внутриутробного развития; 4) слабость родовой деятельности; 5) нарушение лактации; 6) стойкая дистопия внутренних половых органов; 7) онкологические заболевания. Среди нарушений репродуктивного здоровья мужчин выделяют: - изменение нейроэндокринной регуляции, - угнетение зрелых сперматозоидов, - расстройство дифференцировки сперматогенного эпителия, - нарушение гематотестикулярного барьера и функции добавочных желез, - повреждение клеток Сертоли и Лейдинга. Последствиями влияни я неблагоприятных условий труда матерей и отцов на организм ребен ка являются: а) внутриутробное недора звития плода; б) недоношенность; в) врожденные пороки развития; г) аллергические заболевания; д) врожденные заболевания; е) наследственные заболевания; ж) снижение иммунологической резистентности детского организма и др. Клиника. Расстройства менструал ьной функции развиваются при воздействии производственных токси ческих веществ в догестационный период в концентрациях, со ответствующих или немного превышающих ПДК.Частота этих нарушений в раз личных профессиях в 3– 12 раз больше, чем в популяции и контрольных группах . При это наблюдаются следующие варианты нарушений: - нарушение цикличности ме сячных; - олигоменорея, - дисменорея; - преобладание гипоменструального синдрома вплоть до аменореи; - преобладание гипер менструального синдрома. Гипоменструальный синд ром развивается у женщин, занятых в производстве капронового воло кна, контактирующих с хлорпреновым каучуком, нефтепродуктами, трихлорэ тиленом, формальдегидом, гербицидами, органическими растворителями. Гиперменструальный синдром развивается при производстве нном контакте с сероуглеродом, бензином, хлорированными углеводородам и, ртутью, пестицидами. При этом нарушение менструального цикла встречаю тся в 3,25 раза чаще, чем в контроле. Основные факторы риска м атеринского происхождения для внутриутробного развития плода : 1. Соматическое здоровье м атери до зачатия ребенка (болезни почек, печени, железодефицитная анемия и др.). 2. Вирусное заболевание матери в 1-ом триместре беременности. 3. Длительное бесплодие, лечение гормональными средствами, употребление психотропных препаратов. 4. Возраст матери моложе 18 лет – "подростковая беременность" или старше 35 л ет. 5. Наследственные или семейные аномалии (болезнь Дауна и др.). 6. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения во время береме нности. 7. Беременность, возникшая через 3 мес после окончания предыдущей. 8. Ростовесовой коэффициент женщины (рост менее 152, 4 см и масса тела на 20% выше или ниже массы тела, считающейся стандартной при данном росте). 9. Социально-экономический статус (вредные и/или тяжелые условия труда ма тери до и в период беременности, стрессовые ситуации). 10. Вредные привычки (употребление алкоголя, курение, наркомания и др.). 11. Качество питания и его полноценность. Эффекты действия профессиональных вредностей на женщину во врем я беременности проявляются различными нарушениями. К ним относят ся: 1). Гибель оплодотворенной яйцеклетки в предимпланат ационный период при действии высоких концентраций промышленных ядов, т.н. эмбриотоксический эффект; 2). Грубые анатомические дефекты – пороки развития и связанная с н ими внутриутробная гибель плода, обусловленная изменениями в мат еринском организме или поражением фето-плацентарной системы в пе риод плацентации и органогенеза ; 3). Пороки развития половых органов при действии ядов в фетальный период ; 4). Токсикоз первой и второй половины беременности. В 2– 7 раз ч аще имеют место у женщин, работающих с бензином, стиролом, хлорированным и и ароматическими углеводами, формальдегидом, сероуглеродом, ртутью; 5). Прерывание и невынашивание беременности (самопроизвольн ые аборты, преждевременные роды). В 2– 3,5 раз чаще встречаются у работниц пр оизводства капронового и вискозного волокна, резинотехнических издели й, каучука; 6). Угроза внутриутробной асфиксии. В 2– 2,5 раз чаще наблюдается у работников, контактирующих с капролак таном, дивинилом, формальдегидом, бензином, хлорированными углеводород ами; 7). Мертворождение. В 2 раза чаще наблюдается у работниц марга нцевого производства; 8). Отставание внутриутробного развития плода, недостаток массы т ела новорожденных. Наблюдается у женщин, работающих с альфа-метилс тиролом, дивинилом, бензином, сероуглеродом, формальдегидом; 9). Отказ детей от грудного вскармливания и гипогалактия. Отм ечается при контакте со многими опасными и вредными химическими вещест вами, например, у работниц завода синтетического каучука; 10). Высокий уровень младенческой и детской смертности. З авис ит от профессии матери. Одной из ведущих причин детской смертности в нео натальный период (0– 27 дней) в последние годы стали врожденные пороки разв ития (10,9%), а в перинатальном периоде - 52,9 %; 11). Увеличение числа детей с врожденными и наследственными заболе ваниями и физическими недостатками ; 12). Низкий (до 7,1 % в ряде регионов) индекс здоровья детей первого года жизни ( т.е. % неболевших ). К факторам, отрицатель но влияющим на здоровье новорожденного , относятся: - наследственность; - состояние соматического здоровья отца и матери; - состояние репродуктивного здоровья отца и матери; - социальный уровень развития общества; - условия труда отца и матери до и во время беременности; - экология (загрязнение воздуха, почвы, воды) и многие другие. 13). Высокий показат ель заболеваемости детей, особенно первых лет жизни. Высокие показатели забол еваемости детей первых лет жизни, обусловлены длительным напряжением а даптационных механизмов ребенка вследствие хронической гипоксии в инт ранатальном периоде. 14. Рост аллергических заб олеваний. 15. Предопухолевые состояния (эрозия шейки матки, лейкоплакии ) (хлоропрен, дихлорэтан, бензин). 16. Анемии (ароматические предельные и непредельные углеводо роды, органические растворители, пестициды, удобрения, оксиды улерода, а зота). Клинические проявления зависят от характера воздействующего неблагоп риятного производственного фактора. Воздействие вибрации. При воздействии производственной вибрации у бетонщиц нарушения менструальной функции выявляется в 35 раз чаще, чем в контроле, у водителей трамваев большая частота неправильного положения матки и в 11 раз чаще - н арушения менструального цикла. В 3 раза чаще наблюдается неправильное вн утриутробное положение плода, в 2 раза чаще - спонтанные аборты, низкая мас са тела новорожденных. Причиной менорагий при воздействии вибрац ии является повышенное кровенаполнение сосудов органов малого т аза, замедление венозного оттока и понижение тонуса сосудов. При комбинированном воздействии вибрации и шума увеличив ается частота пороков развития плода, асфиксии новорожденных, риск поте ри слуха (в 3– 4 раза). Сочетание действия вибрации и шума с физическим напр яжением, действием химических веществ потенцирует действие вибрации н а мать и плод. Среди лиц, занятых тяжелы м ручным немеханизированным трудом в промышленности и сельском хозяйс тве, больше половины составляют женщины. При действии значительн ых физических нагрузок развивается гиперменструальный синдром ( полименорея, удлинение менструации, альгодисменорея, нарушение ритма м енструации (в 70– 74 % всех случаев), опущение и выпадение матки и влагалища в 4-5 раз чаще, чем в контроле и в 4 раза чаще у стажированных работниц, самопро извольные выкидыши (в 34 % всех случаев). Опущение и выпадение женских полов ых органов, связанные с производственной деятельностью, внесены в "Списо к профессиональных заболеваний" (Приказ МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., приложение № 5, пункт 4.4). При вынужденной неудобной рабочей позе гинекологическая патология обусловлена застойными процессами в области малого таза и нижних конечностей при ог раниченной подвижности. Вынужденная неудобная рабочая поза сидя приводит к болезненным и продолжительным менструациям. При работ е стоя учащаются обильные и нерегулярные менструаци и, опущение стенок влагалища и эндоцервициты. Действие электромагнитных излучений и электромагнитных полей р адиочастот на половую сферу женщин основано на тепловом и нетепло вом эффекте и приводит к изменению генеративной функции, эстрального ци кла, снижению плодовитости, порокам развития потомства, уменьшению лакт ации, увеличение числа выкидышей у женщин-физитерапевтов.. При работе с видеодисплейными терминалами (компьютерами) н а женский организм оказывает влияние комплекс неблагоприятных факторо в: - высокое нервно– эмоциональное и умственное напряжение; - монотонный труд; - вынужденная рабочая поза; - шум; - повышенная температура; - ионизирующее и неионизирующее излучения; - полихлорированные бифинилы. При этом более 30 % беременностей заканч ивается самопроизвольными выкидышами, 6,5 % - преждевременными родами и 6,5 % - в рожденными уродствами. При 15 ч/нед работе с ВДТ выкидыши имеют место у 8,3 % же нщин-операторов, а при работе более 15 ч/нед – у 9,4 %. При местных и общих ионизирующих облучениях нарушается ме нструальная функция в виде дисфункциональных маточных кровотечений, г ипоменструального синдрома, нарушения ритма менструаций, раннего разв ития климакса (в среднем в 42 года). Действие ионизирующих излучений на фол ликулы яичников начинается при дозе местного облучения 0,5 Гр , временная стерильность на 1– 3 года развивается при облучении яичников в дозе 2,5– 3,5 Гр. При общем облучении в суммарной поглощенной д озе 1,5-4 Гр нарушается менструальная функция вследствие прямого и непрямо го (через фотолиз воды) действия. При хроническом влиянии ионизирующей р адиации наблюдается гипоменорея, олигоменорея. Нервно-психические нагрузки и монот онный труд руководящего состава, диспетчеров, аппаратчиков, педаг огов, кассиров, сборщиц на конвейерах с хроническим переутомлением и стр ессом влияют на плодовитость, вызывают дисменорею, появление предменст руального синдрома, расстройство менструального цикла с последующей н еполноценностью генеративной функции на фоне пониженного уровня гонад отропных гормонов передней доли гипофиза. Нагревающий микроклимат и тяжелый физический труд привод ят к осложнениям беременности, рождению детей с малой массой тела (менее 2500 г) и детей с железодефицитной анемией. Необходимо учитывать то обстоятельс тво, что в реальных производственных условиях изолированное воздейств ие одного неблагоприятного фактора практически не встречается. Чаще вс его на работающих оказывает влияние комплекс неблагоприятных физическ их, химических и/или биологических факторов в различных сочетаниях и ком бинациях. У мужчин при продолжительном производственном контакте с о свинцом, мышьяком, сероуглеродом, ртутью, фосфором, этилированным бенз ином, эфиром, синтетическими маслами, анилиновыми красителями развивае тся бесплодие При контакте с парами хлоропрена и ви нилхлоридом в течение более 5 лет в 60% случаев нарушается копулятивная фун кция мужчин, ускоряется семяизвержение, а при стаже 9-10 лет отмечаются фун кциональные и морфологические изменения сперматозоидов. При фтористой интоксикации в 3-4 раза чаще нарушается либидо, эрекция и эяк уляция, уменьшается объем эякулята и концентрация половых клеток, увели чивается число неподвижных и дегенеративных форм сперматозоидов. Профессиональный контакт с соединениями шестивалентного хрома наруша ет сперматогенез, но не нарушает копулятивный цикл. При контакте с вибрацией и вибрационной болезни развивается импотенци я цереброспинального типа, угнетается половая активность, а у их жен уве личивается частота самопроизвольных выкидышей по причине геномных изм енений в сперматозоидах. Если оба супруга работают в условиях воздейств ия вибрации вибрации, то наблюдается аддитивный эффект по показателям ч астоты самопроизвольных выкидышей и мертворождений. Ионизирующая радиация оказывает на мужчин стерилизующий эффект, так ка к гонады являются особо чувствительным органом к ионизирующим излучен иям. Таким образом, вредное воздействие неблагоприятных производственных ф акторов, экологическая нагрузка, социально-экономический статус и обра з жизни формируют высокие уровни риска для репродуктивного здоровья ра ботающих, который у женщин клинически проявляется повышением частоты н арушений менструальной функции, бесплодием, угрозой прерывания береме нности, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, ранними и поздними токсикозами беременности, анемией и урогенитальной патологие й, а у мужчин - бесплодием, а совместно ведет к росту численности ослабленн ого и больного поколения. Диагностика. В процессе диагностики используются: 1. Субъективные данные (жалобы). 2. Данные объективного обследования, исследо вания акушерско- гинекологического статуса. 3. Данные лабораторных, инструментальных и функцио нальных исследований: А) общих; Б) специальных. 4. Данные консультаций узких специалистов: - акушера - гинеколога; - онколога; - эндокринолога; - инфекциониста и др. 5. Данные документов (для юридически обоснова нной связи заболевания с профессией): - копии трудовой книжки; - СГХУТ; - первичной карты амбулаторного больного; - карты беременной; - при острых заболеваниях и острых интоксикациях: данные "Акта о несчастн ом случае на производстве" или "Акта об аварийной ситуации на производстве". Для установления произ водственного воздействия химических факторов на овариально-менструал ьную функцию женщин критериями являются: - возраст до 40 лет; - отсутствие воспалительных заболеваний половой сферы; - исключение частых абортов, инфантилизма; - объективные подтверждения: гистология, экскреция половых гормоно в. При патологии беременнос ти и изменении функции плаценты определяют количественное содержание фетоплацентарных гормонов в сыворотке крови беременной. Дифференциальная диаг ностика. Проводится с заболевания ми женских половых органов и нарушением репродуктивного здоровья друг ой этиологии. При этом учитываются другие возможные причины заболевания: 1) внепроизводств енные факторы : - условия проживания; - степень участие в домашнем труде членов семьи; - количество детей, их возраст; - отдаленность проживания от места работы; - вид транспорта до работы; - длительность сна; - доход на одного члена семьи и др.; 2) факторы, определ яющие патологию беременности, родов и влияющих на здоровье новорожденного : - наследственные факторы; - экологические факторы; 3) состояние соматическо го здоровья; 4) состояние репродукт ивного здоровья. Лечение. При профессиональных заб олеваниях женских половых органов и нарушениях репродуктивного здоров ья лечение производится акушером– гинекологом, подготовленным по вопр осам профессиональной и производственно-обусловленной патологии. Лечение должно быть индивидуальным, с учетом нозологии, ста дии, степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста бо льной. Лечение также должно быть комплексным : - этиологическим (прекращение контакта с неблагоприятным пр оизводственным фактор ом); - патогенетическим; - симптоматическим. Профилактика. В России оценка репродуктивного здоровья работающих и профилак тические мероприятия включают: - учет половых различий при равных правах и возможностях в отношении тру довой занятости и медицинского обслуживания; - дополнительная защита групп повышенного риска: беременных, недавно род ивших женщин, кормящих грудью, а также их детей; - обязательный учет социально-бытовой, экологической и других нагрузок н а организм. Критериями нарушения репродуктивного здоровья работающих явля ются: - уровни материнской и детской смертности, самопроизвольные выкид ыши, рассматриваемые как невосполнимые потери для общества и морально-п сихологическая драма для семьи; - показатели частоты рождения детей с врожденными пороками развития, явл яющимися материальным и морально-психологическим бременм для общества и семьи; - показатели детской заболеваемости, особенно в период до 3 лет, определяю щие формирование групп хронически больных детей; - показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью, обусловл енной женскими болезнями и осложнениями беременности и родов; - показатели экстрагенитальной заболеваемости с временной нетрудоспос обностью (как фоновый показатель); - показатели заболеваемости репродуктивной системы мужчин. Охрана репродуктивного здоровья до лжна прежде всего строиться на предупреждении нарушений, обусловленны х профессиональной деятельностью, и рассматривается как многоуровнева я система, включающая меры первичной, вторичной и третичной профилактик и. Первичная профилак тика предусматривает обязательное согласование проектов при строител ьстве промышленных предприятий со специалистами по медицине труда. Раб очие места для женщин должны находиться в строгом соответствии с требов аниями СН и П и быть аттестованными. Вторичная профила ктика включает мероприятия медицинского плана: обязательный предварит ельный при поступлении на работу медицинский осмотр с участием гинекол ога, Включение женщины п ри контакте с вредными производственными факторами в группу риска по ра звитию гинекологических нарушений, патологии беременности и родов, нар ушений развития плода и в диспансерную группу. При наступлении беременн ости женщину необходимо трудоустроить в соответствии с гигиеническими требованиями по труду беременных. В течение всего времени работы во вре дных условиях должна проводиться специфическая профилактика возможны х нарушений репродуктивного здоровья. Профилактике профессиональных забо леваний женских половых органов и нарушения репродуктивного здоровья служит: 1. Совершенствование технологических процессов (автоматизация, механизация, роботизация, вынос пультов управлени я за пределы рабочего помещения и др.); 2. Качественное проведение предварительного при п оступлении на работу медосмотра согласно Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., Приложений № 1, 2 и 4, основная цель которого – определение профе ссиональной пригодности по состоянию здоровья. Обязательный состав комиссии: - акушер – гинеколог; - терапевт; - невропатолог; - другие специалисты по необходимости. Обязательные исследо вания: - исследование мазков на атипичные клетки; - бактериологическое исследование влагалищного отделяемого; - бактериологическое исследование цервикального канала; - расширенная кольпоскопия; 3. Регулярное использование индивидуальных средс тв защиты (в зависимости от неблагоприятного фактора). 4. Регулярное использование коллективных средств защиты (в зависимости от небла гоприятного фак тора). 5. Качественное и регулярное проведение периодиче ских медосмотров, согласно Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г., Приложений № 1, 2 и 4, с целью выявления ранних признаков профессионального заболевани я или непрофессиональных заболеваний, препятствующих продолжению рабо ты в контакте с данным неблагоприятным производственным фактором. Частота периодических м едосмотров : - в ЛПУ вЂ“ от 1 раза в год до 1 раза в 3 года, - в Центре профпатологии от 1 раза в 3 лет до 1 раза в 5 лет. Гинекологические профилактические осмотры женщин должны проводиться ежегодно и включать исследование мазков на атипичные клетки с описание м препарата, бактериоскопическое исследование влагалищного отделяемо го, то же – содержимого цервикального канала, расширенную кольпоскопию. 6. Регулярное использование оздоровительных мероп риятий в профилакториях, домах отдыха, пансиона тах, группах здоровья. 7. Защита временем (исключение чрезмерно длит ельного стаха работы во вредной профессии, исклю чение сверхурочных работ). 8. Регулярное использование дополнительного питан ия. 9. Регулярное использование дополнительных к обед енному регламентированных пе рерывов с профилактической ц елью (посещение гидропроцедурных, комнат психологической разгрузки, ин галяториев и др.). Возможность формир ования аномалий развития плода, и в частности, повреждения органов репро дукции в период эмбриогенеза диктует необходимость вывода женщин ы в период беременности из контакта с неблагоприятными производственн ыми факторами независимо от соблюдения ПДК и ПДУ (СВЧ). Российские законы, подзаконные акты и нормативно-методические документы по охране здоров ья женщины-работницы и матери и международные акты. 1. Конституция РФ (ст. 7, 35-39 и др.). «…В Росси …обеспечиваетс я государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства…» 2. Всеобщая декларация прав человека (статья 25), подпис анная Россией. «… Материнство и младенчество дают право на особое попече ние и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользовать ся одинаковой социальной защитой». 3. Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения (1952; ратифицированная Россией в 1995 г.)» признает в качестве вида социальной защиты пособия по беременности и родам, семейные и др. 4. В соответствии с конвенцией № 103 МОТ предусмотрены о плачиваемые 30-минутные перерывы для кормления ребенка грудью. 5. Конвенции МОТ № 4, 41, 89 о труде женщин в ночное время и Ре комендации № 13 о труде женщин в ночное время в сельском хозяйстве огранич ивают труд женщин на работах в ночное время и допускают его только при ос обой необходимости и только временно. 6. КЗоТ содержит много положений по охране труда женщ ин, в том числе запрещение труда женщин на тяжелых работах и на работах с в редными условиями труда, что соответствует Рекомендации № 4 МОТ о защите детей и женщин от сатурнизма, Рекомендации № 114 МОТ о защите от ионизирующ ей радиации и др. Запрещены отказ в приеме на работу и увольнение по инициативе администрации беременных женщин и женщин, имеющих детей. Запрещаются ночные, ограничиваются сверхурочные работы и командировки беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрас те до 3 лет, а в возрасте от 3 до 14 лет - без их согласия. 7. «Основы законодательства РФ об охране труда», ст. 6, з апрещают предприятиям принимать на тяжелые работы, работы с вредными и о пасными условиями труда женщин детородного возраста. 8. В РФ действует «Список производств, профессий и раб от с тяжелыми и вредными условиями труда, на которых запрещается примене ние труда женщин» (1981 г., пересмотрен). Запрещается привлечение женщин в воз расте до 35 лет к выполнению операций в растениеводстве, животноводстве, п тицеводстве и звероводстве с применеием ядохимикатов, пестицидов и дез инфицирубщих средств, использование труда беременных в растениеводств е и животноводстве с момента выявления беременности, прием на работу жен щин трактористами-машинистами, водителями грузовых автомашин, а также н а подземных работах (кроме некоторых нефизических работ по санитарному и бытовому обслуживанию, что соответствует Конвенции № 45 МОТ). 9. СП и Н 2.2.0555-96 «Гигиенические требования к условиям тру да женщин», содержащие перечень условий, при которых рекомендуется рабо тать женщинам, и перечень химических веществ, способных оказывать негат ивное действие на репродуктивную функцию. Необходима маркировка химич еских веществ по типу R -фраз в ЕС. 10. Постановление правительства РФ № 105 от 1995 г. «О новых но рмах предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещени и тяжестей вручную» максимальная масса груза для женщин при чередовани и с другой работой не должна превышать 10 кг, а при постоянной работе с груз ом – не более 7 кг. 11. СанПиН 2.2.0.555-96 «Гигиенические требования к условиям тр уда женщин». 12. Руководство «Гигиенические критерии оценки и клас сификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (Р 2.2755-99). 13. «Гигиенические рекомендации к рациональному труд оустройству беременных женщин» (23.12.93). 14. Приказ МЗ РФ № 430 от 1981 г. «Об утверждении инструктивно- методических указаний по организации работы женской консультации». 15. «Положение о порядке и условиях применения труда ж енщин, имеющих детей и работающих неполное рабочее время» (29.04.80) женщинам в о всех отраслях народного хозяйства предоставляет возможность неполно го рабочего времени без ограничения продолжительности ежегодного отпу ска, начисления трудового стажа (в соответствии с Конвенцией МОТ № 175 и Рек омендацией № 182, 1994, Рекомендацией № 123, 1965). 16. «Положение о порядке и условиях применения скользя щего (гибкого) графика работы для женщин, имеющих детей» (№ 170/10-101 от 06.06.1984 г.). 17. Федеральный закон № 81-ФЗ от 19.05.1995 г. «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» с дополнениями в постановлении Прав ительства РФ № 67 от 27.01.1996 г. предусматривает следующие выплаты: - пособие по беременности и родам в размере 100 % заработ ка за период декретного отпуска; - единовременное пособие женщинам, ставшим на учет ф женской консультации в ранние сроки беременности, - 50 % минимальной зарпла ты; - единовременное пособие при рождении каждого ребен ка – 15 минимальных зарплат; - ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5-летне го возраста – 2 минимальные зарплаты; - ежемесячная компенсация женщинам, находящимся в от пуске по уходу за ребенком, - 50 % минимальной зарплаты; - ежемесячное пособие на ребенка до достижения им во зраста 16 лет, а учащегося общеобразовательных учреждений – до окончани я обучения, но не более чем до 18 лет – 70 %, а одиноким матерям – 105 % минимально й зарплаты. Для лечения детей на дом у в возрасте до 3 лет лекарства выдаются бесплатно. Многодетным и малообесп еченным семьям выдаются молочные, консервированные и сухие продукты де тского питания для детей второго года жизни. Для бер еменных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 1,5 лет предусмотрены снижение норм выработки и обслуживания или перевод на другую более легк ую без неблагоприятных производственных факторов. Регламентированы отпуска по беременности и родам: 70 календарных дней до и 70 после родов. При осложненных родах – 86, при рождении 2 и более детей – 110 д ней. Разрешается присоединение ежегодного отпуска к отпуску по беремен ности и родам и к отпуску по уходу за ребенком. Предусмотрены сохранение среднего заработка беременной во время прохо ждения обязательного диспансерного обследования в рабочее время, выда ча бесплатных или льготных путевок в санатории и дома отдыха и оказание материальной помощи беременным женщинам. Женщинам, имеющим 2 и более детей в возрасте до 12 лет, предоставляется перв оочередное право на ежегодный отпуск в летнее или любое удобное для них время. Существуют методические "Гигиенические рекомендации по рациональному трудоустройству б еременной женщины" (1979 г.) с подробным описанием организации трудово го процесса и рабочего места, с указанием величины рабочей нагрузки и др угие параметры факторов производственной среды, противопоказанные бер еменным женщинам. В Приложении № 4 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г. приведены " Общие медиц инские противопоказания к допуску на работу (учебу) в контакте с вр едными, опасными веществами и производственными факторами, а также на ра боты в соответствии с приложениями № 1 и 2 в целях предупреждения заболева ний и несчастных случаев ": 18. Беременность в период лак тации; 19. Привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирую щих деторождение; 20. Нарушения менструальной функции, сопровождающиеся маточными кровоте чениями. Дополнительные медицин ские противопоказания к приему и продолжению работы (учебы) в конт акте с конкретными вредными опасными веществами и неблагоприятными фа кторами изложены в графе № 7 Приложения № 1 и в графе № 6 Приложения № 2 Приказ а МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г. Это: - аномалия положения женских половых органов; - хронические воспалительные заболевания матки и придатков с часты ми обострениями (приложение № 2, пункт 4.4) и другие. Согласно Приложению № 6 к Приказу № 127 от 18.02.1998 года "Положение о враче-гинекологе цехового врачебного участ ка" женщины, работающие в неблагоприятных условиях труда, должны н аходиться под наблюдением врача-гинеколога. Профилактика нарушений репродуктивного здоровья должна начинаться за долго до рождения ребенка и проводиться одновременно по нескольким нап равлениям: 1. Выполнение комплекса гигиенических мероприятий; 2. Рациональное использование труда женщин; 3. Оборудование рабочих мест женщины с учетом антро пометрических и психо- физических особенност ей женского организма; 4. Трудовая реабилитация женщин после тяжелых общих и гинекологических заболеваний в специал ьных цеха и участках с оптимальными условиями труда; 5. Запрет приема женщин детородного возраста и план ирующих иметь ребенка на работы с вредными ус ловия труда; 6. Осуществление комплекса медицинских мероприяти й по охране здоровья матери и ребенка. Медико-социальная экспертиза. Определение трудоспособности прои зводится с учетом нозологической формы, стадии, степени тяжести, осложне ний, сопутствующих заболеваний, возраста больной и др. В стадию функциональных (обратимых) изменений больная после эффективно го лечения остается на прежнем месте работы с ужесточением мер профилак тики. В стадию органических (мало- или необратимых) изменений больная признает ся стойко частично (реже - стойко полно) утратившей профессиональную тру доспособность, стойко нетрудоспособной в своей профессии, нуждающейся в постоянном рациональном трудоустройстве. Если последнее сопряжено с о снижением квалификации и зарплаты, больная направляется на МСЭК для оп ределения процента утраты трудоспособности и/или 3-ей группы инвалиднос ти на время переквалификации (примерно на 1 год). При стойкой полной потери трудоспособности больная признается нетрудо способной и вне своей профессии, нуждается в направлении на МСЭК для опр еделения 2-ой, реже 1-ой группы инвалидности профессионального характера. Реабилитация. Проводится по основным трем направлениям: 1) медицинская реабилитация (амбулаторное, стационарное и санаторно- курортное лечение); 2) социальная реабилитация (материальное возмещение ущерба здоровью, н асту пившего по вине работодателя по проценту у траты профессиональной и общей трудоспособности и группе инвалидности профессионального генеза, обеспечение льгот для профессиональных больных и др.); 3) трудовая реабилитация (временное и постоянное рациональное трудоуст ройст- во, бесплатное обучение или переобучение новой профессии). Трудовые рекомендации. Для каждой нозоло гической формы профессиональной патологии присущи свои противопоказа ния при рациональном трудоустройстве. Чаще всего это: 1. 1. Вибрация; 2. Шум; 3. Ночные смены; 4. Психо - эмоциональное напряже ние; 5. Физическое напряжение; 6. Вынужденная неудобная рабочая поза; 7. Неблагоприятные факторы микро- и макроклимата; 8. Химические вещества; 9. Биологические факторы; 10. Ионизирующее излучение; 11. Неионизирующее излучение; 12. Высокое и низкое атмосферное давление и др. Диспансеризация. К сожалению, диспансеризация работаю щих женщин проводится без учета условий труда. Диспансеризация работающих во вредных условиях зд оровых беременных должна осуществляться цеховым акушером-гинеко логом и включать: - снижение нормы выработки; - снижение нормы обслуживания; - перевод на работу без воздействия вредных факторов с сохранением прежнего среднего заработка по справке КЭК (т.е. - временное рацио- нальное трудоустройство). Беременным женщ инам запрещается подъем предметов труда выше плечевого пояса, поднятие предметов с пола, максимальная величина редко поднимаемого и перемещае мого веса на должна превышать 3 кг, а при частых подъемах (но не более 100/час д о 12 нед и не более 50/час при большом сроке) – не более 1,2 кг. С момента установле ния беременности запрещаются работы женщин в условиях воздействия хим ических веществ I и II класса опас ности и других классов для веществ эмбриотоксического, мутагенного, тер атогенного и аллергенного действия. Для 64 отраслей производства утверждены рекомендации по трудоустройств у беременных с указанием сроков трудоустройства по профессии, перечень рекомендуемых работ, а для отдельных профессий указан % снижения норм вы работки. В соответствии с этим составляются списки рабочих мест, с котор ых надо переводить беременных и на которые их надо трудоустраивать. В "Карте беременной" обязательно должны указываться неблаг оприятные факторы условий труда и стаж работы во вредной профессии матери и отца . Цеховой акушер-гинеколог должен ежеквартально проводить анализ заболе ваемости беременных по строке 22 УФВН– 16 "Осложнения беременности и послеродового периода …". Диспансеризация женщин, больных профессиональными заболе ваниями, осуществляется согласно Приказа МЗ СССР № 555 от 29.09.1989 года, При ложения № 7. Все женщины с профессиональными поражениями, в том числе с начальными фо рмами, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в ЛПУ, обслужива ющем работодателя и должны ежегодно проходить курс лечения в профпатол огических стационарах или Центрах профпатологии для предупреждения пр огрессирования, обострения и осложнений профессиональных заболеваний и интоксикаций.

Приложенные файлы


Добавить комментарий