Образовательный электронный файл

14 Министерство образо вания Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Педиат рии Зав. кафедрой д. м.н., ------------------- Реферат на тему: « Нарушение прав ребенка » Выполнила: студентка V курса ---------- ---------------- Проверил: к. м.н., доцент ------------- Пенза 2008 План Введение 1. Различные виды НПР 2. Пренебре жительное отношение к ребенку 3. Использо вание ребенка для сексуальных целей 4. Физическое насилие 5. Лечение Литература ВВЕДЕНИЕ Проблема нарушения прав ребенка (НПР) становится все более актуальной в последние годы. В США ежегодно регистрируется при близительно 1 млн случаев НПР. По некоторым оценкам, примерно 6 младенцев н а 1000 живорожденных подвергаются физическому насилию в детстве. Частота ф изического насилия составляет примерно 500 случаев на 1 млн населения в год . Несмотря на лучшую осведомленность врачей в том, что касается НПР, приве денные цифры скорее грубо занижены. Лишь недавно стала признаваться рас пространенность сексуального насилия. По имеющи мся данным, 1/3 девочек и 1/4 мальчиков подвергаются сексуальному насилию, не достигнув совершеннолетия. Врач отделения неотложной помощи часто бывает пе рвым (а то и единственным) лицом, осматривающим ребенка, ставшего жертвой грубого отношения со стороны взрослых. Примерно 10 % травматиче ских повреждений у детей до 5 лет расцениваются в отделениях неотложной помощи как результат именно наказаний, а не случайного инцидента. Трудно сти распознавания подобных фактов обусловливают высокую заболеваемос ть и смертность. Примерно 5 % таких детей впоследствии погибают от травм, а 35 % — повторно получают серьезные повреждения. В настоящей главе подробно рассматривается "синд ром грубого и пренебрежительного обращения с ребенком"; при этом особое внимание уделяется особенностям анамнеза и объективного исследования (осмотра), что поможет врачу в диагностике; кроме того, описываются устано вленные законом обязанности врача по информированию соответствующих о рганов о подозреваемых по данному синдрому случаях. 1. РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НПР Вопросы дурного обращения с ребенком, которое оп ределяется как повреждения, наносимые ему в процессе неправильного вос питания, выходят за рамки обсуждения синдрома, первоначально названног о синдромом "избитого ребенка". Дурное обращение с ребенком — это широко е понятие, включающее в себя грубые наказания, физическое насилие, сексу альные зл о употребления, э моциональное третирование, недокармливание, пренебрежительное отноше ние к его физическому и эмоциональному состоянию, а также игнорирование родительских обязанностей по уходу за детьми. Легкость выявления подобных нарушений отчасти з ависит от знания врачом нормального развития здорового ребенка. Физиче ские признаки дурного обращения с ребенком достаточно характерны, хотя пренебрежительное отношение и сексуальные злоупотребления выявляютс я значительно труднее, чем грубая физическая травма. 2. ПРЕНЕБРЕЖИТЕЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ Пренебрежительное отношение к ребенку может яви ться причиной целого ряда нарушений в его физическом и эмоциональном со стоянии. Подобное отношение к младенцам приводит к возникновению синдр ома недостаточного роста и развития (НРР). Этот синдром обычно наблюдает ся в возрасте до 3 лет, хотя и у детей постарше, остающихся в условиях недое дания, обнаруживаются аналогичные проявления. Пациент поступает в отделение неотложной помощи обычно в связи с различными осложнениями, такими как интеркуррентная ин фекция, кожная сыпь, резко выраженный кандидоз ный пеленочный дерматит или острый гастроэнтери т. Анамнез острого заболевания может не вызвать у в рача настороженности в отношении хронической природы предшествующих о сложнений. Осмотр ребенка, однако, дает врачу достаточные основания для диагноза хронического недоедания. Кроме того, нередки явные нарушения г игиены и плохой уход за ребенком. Подкожно-жировой слой у такого ребенка плохо развит, видны выступающие ребра, а к ожные ск ладки на яго дицах свободно свисают. На уплощенно м затылке часто заметно облысение; это свидетельствует о том, что ребено к целыми днями остается в положении на спине. Мышечный тонус обычно повы шен (но иногда такие дети гипотоничны). Повышение мышечного тонуса особе нно заметно в нижних конечностях; нередко наблюдается феномен ножниц, ка к у младенцев с корковым параличом. У детей с НРР отмечаются также изменения поведен ческих реакций. Глаза у них широко раскрыты и косят. Когда ребенка поднос ят близко к лицу врача, он может отвернуться, чтобы не встретиться с ним вз глядом. Такие дети становятся раздражительными при появлении или вмеша тельстве какого-либо нового лица из медицинского персонала. Их трудно ус покоить, а когда их прижимают к груди, они кричат еще больше. Они предпочит ают контакт с неодушевленными объектами, а не с людьми и большую часть вр емени лежат, засунув пальцы в рот. Когда их оставляют в одиночестве, они пр инимают характерное положение: руки фиксированы в локтях, кисти распола гаются над плечами. Длину и массу тела ребенка следует сопоставить с нормативными кривыми роста. Как правило, в большей мере страдает масса т ела, а не рост; впрочем, это зависит от длительности плохого ухода за ребен ком. Похоже, что длительный плохой уход за ребенком приводит к замедлени ю роста головы. Помимо результатов осмотра ребенка врач должен р асполагать определенными анамнестическими данными. Они включают следу ющее: массу тела (для оценки темпов роста); употребление матерью сигарет, а лкоголя и ( или) сильнодейс твующих препаратов во время беременности; предыдущие госпитализации; с оциальное положение родителей. Следует получить и более полные сведени я о социальном положении семьи, что осуществляется с помощью медицински х работников социальной службы. Дети с подозрением на НРР, связанную с неблагопри ятной обстановкой в семье и плохим уходом, должны быть госпитализирован ы. Прибавка в весе во время пребывания ребенка в стационаре практически подтверждает диагноз. Увеличение массы тела у многих детей отмечается л ишь через 2— 3 нед ель после госпитализации, период пребывания ребенка в стационаре используется д ля получения более подробной информации о социальных условиях в семье. В это время проводится рентгенологическое исследование длинных трубчат ых костей с целью выявления признаков физического насилия. Дети старше 2— 3 лет с плохим уходом рассматривают ся как "психосоциальные карлики". Отставание в росте у них преобладает на д недостатком массы тела. Такие дети демонстрируют классическую триаду — отставание в росте, невероятную прожорливость (едят остатки пищи в вы брошенных консервных банках) и неблагополучную обстановку в семье. Они ч асто чрезмерно подвижны, при этом их речь растянута и неразборчива. При п роведении эндокринологического исследования у "психосоциальных карли ков" отмечен низкий или нормальный уровень гормона роста в крови, которы й не удается повысить стимуляцией инсулином или аргинином. Такие дети та кже должны быть госпитализированы для проведения обследования и начала соответствующей социаль ной "интервенции". Эндокринологические расстройства у них быстро устран яются при госпитализации или после помещения их в детский дом. 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕБЕНК А ДЛЯ СЕКСУАЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ Обследование жертв сексуал ьного насилия часто вызывает оп реде ленные трудности у врача ОНП ввиду недостаточного опыта оценки состоян ия гениталий у детей препубертатного возраста. Дети, подвергшиеся сексу альному насилию, поступают в отделение неотложной помощи с симптомами, с вязанными с мочеполовой сферой: выделения из влагалища, влагалищное кро вотечение, дизурия, инфекция мочевыводящих путей или выделения из уретр ы; кроме того, отмечаются поведенческие нарушения, такие как чрезмерная мастурбация, склонность к генитальным ласкам или другие сексуально про воцируемые поведенческие реакции, а также недержание кала, отставание в развитии, ночные кошмары и прочие жалобы. Примерно 15 % таких детей , по данным одного исследования, имеют неспецифические жалобы, например на боли в животе, астму и першение в горле. Иногда дети доставляются в отделение неотложной помощи сразу же после острого сексуального нападения. В таких случаях по казано полное судебно-медицинское обследование, включающее получение соответствующих образцов для доказательства наличия семенной жидкост и. Чаще же диагноз приходится ставить лишь через 2— 3 года после сексуальн ого насилия. Почти в 90 % случаев ребенок бывает знаком с насильником. При обследовании детей с аногенитальными симпто мами или поведенческими нарушениями врач, проводящий осмотр, должен сох ранять высокую степень настороженности в отношении возможного сексуал ьного насилия. Осмотр включает также оценку общего состояния ребенка. Сл едует тщательно осмотреть кожные покровы с целью выявления синяков. Дов ольно обычными повреждениями у жертв сексуального насилия являются сл еды на предплечьях после их грубого сжатия насильником и пунктирные ран ки на внутренней поверхности губ в результате пощечин. Следует отметить возраст ребенка и степень его сексуального развития. Нередко дети в возр асте 8— 11 лет признаются, что они являются жертвами сексуального насилия (или злоупотреблений) в течение длительного периода времени. Исследование гениталий ограничивается тщатель ным их осмотром; необходимо осмотреть и перианальную область. Гинеколог ическое исследование с зеркалом, как правило, не проводится, если только речь не идет о пострадавших подросткового возраста или о подозреваемой перфоративной травме влагалища. Для выявления физических признаков по вреждения гениталий бывает достаточно внимательного осмотра наружных половых органов. Информативность осмотра можно повысить с помощью колп оскопа; этот инструмент используется, прежде всего, гинекологами с целью увеличения (вместо лупы), что позволяет выявить даж е минимальные повреждения слизистой оболочки шейки матки. Кроме того, ко лпоскоп облегчает фотографирование области наружных гениталий. Однако большинство отделений неотложной помощи не располагают колпоскопом, к тому же этот инструмент фактически не имеет важного значения для адеква тной оценки аногенитальной области. Здоровые девочки препубертатного возраста имеют довольно полные большие половые губы и небольшие и тонки е — малые губы. Вход во влагалище закрыт девственной плевой (нежная крас новато-оранжевая пленка с тонкими краями). Необходимо измерить отверсти е в девственной плеве. В норме у девочек до 5-летнего возраста оно нескольк о меньше 3— 4 мм, а у девочек препубертатного возраста — 5— 6 мм. Длительное сексуальное домогательство приводит к изменениям плевы, например ее ра зрывам, при этом края гименального отверстия выглядят неровными, фестон чатыми. По краям отверстия видны свободно свисающие остатки плевы. Гимен альное отверстие может казаться шире, чем в норме, и часто выглядит зияющ им, особенно при рефлекторном расслаблении лобково-копчиковых мышц. У та ких девочек могут обнаруживаться бели; иногда присутствует резкий рыбн ый запах от гениталий. Могут иметь место остроконечные кондиломы (бородавки). Между разорванной плевой и задней уздечкой полов ых губ иногда образуются сращения, которые при осмотре имеют вид своеобр азного тента над этими структурами. В области наружных гениталий может о тмечаться покраснение вследствие раздражения и ( или) хронических манипуляций наряду с образован ием небольших и тонких сосудов по краям гимена (неоваскуляризация). Осмотр гениталий у мальчиков, подвергшихся сексу альной агрессии, не столь информативен. Могут иметь место выделения из у ретры; половой чле н может становиться эррегиров ан ным без тактильной стимуляции и оставаться в т аком состоянии. Осмотр перианальной области часто более информативен. У девочек анальная пенетрация легче вагинальной, и изменения в этой облас ти наблюдаются часто. Могут отмечаться трещины или свободно свисаюшиес я обрывки ткани. Перианальные складки нередко утолщены в одних местах, и стончены — в других и деформированно (не радиально) направлены. Кожа в пе рианальной области может быть утолщена и лихенифициро-вана вследствие фрикционного трения. Кроме того, растягивание ягодиц в латеральном напр авлении может привести к расслаблению наружного анального сфинктера. П оглаживание в перианальной области может обусловить аналогичную релак сацию. Аноскопия с использованием 10 мл пробирочного теста может обнаруж ить распространение анальной трещины на внутреннюю поверхность. Дети, п одвергавшиеся повторным оральным копуляциям, имеют ослабленный рвотны й рефлекс. Лабораторные исследования у детей, подвергшихся сексуальному насилию, включают посев материала из глотки, влагалища (или уретры) и прямой кишки на гонорею, посев материала из влагалища (или уретр ы) на хламидии, а также серологические тесты на сифилис. Детей необходимо прямо спросить о том, что случил ось. Следует зарегистрировать наименования половых органов и других ча стей тела, которые употребляются ребенком; все, что ребенок сообщает о пе режитых событиях насилия, регистрируется дословно. Уже во время пребыва ния ребенка в отделении неотложной помощи должно быть начато социально е расследование инцидента. Во всяком случае, меры, направленные на защиту ребенка и соблюдение за конности, должны быть приняты немедленно, о чем будет сказано ниже. 4. ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ Спектр повреждений у ребенка при его преднамерен ном травмировании (избиении) достаточно широк. Хорошее знание возможных повреждений позволяет врачу отделения неотложной помощи быстрее поста вить правильный диагноз. Две трети жертв физического насилия имеют возр аст до 3 лет, а одна треть — до 6 мес яцев . Физическую беззащитность и уязвимость таких маленьких де тей легко себе представить. Анамнестические данные могут вызвать подозрени е на инфицирование травмы. Определенную настороженность в отношении во зможного физического насилия должны вызвать следующие данные: несоотв етствие характера и распространенности повреждений возрасту ребенка ( например, перелом бедра вследствие выпадения из кроватки); путаные объяс нения обстоятельств травмы или различия в описании этих обстоятельств ребенком и родителем (или другим сопровождающим ребенка лицом); анамнез предшествующей травмы у больного или у его братьев и сестер; позднее обр ащение к врачу в связи с травмой. Знание нормальной динамики двигательно го развития ребенка помогает врачу определить степень правдоподобност и описываемой ситуации возникновения травмы. Так, младенец в возрасте до 6 мес яцев практически нес пособен стать виновником несчастного случая или случайно проглотить к акие-либо препараты или яды, взяв их со стола, и т. п. Врач должен отметить ст епень развития ребенка и ее соответствие данному возрасту (т. е. когда он н ачинает сидеть без поддержки, ходить и т. д.). Следует понаблюдать за повед ением родителей в отделении неотложной помощи, отметив возможное опьян ение, состояние интоксикации (вследствие употребления наркотиков) и т. п. Следует также отметить степень осведомленности и беспокойства родител ей в отношении травмы у ребенка. Подростков и детей постарше следует расспросить об обстоятельствах возникновения травмы, дословно записав их объяснен ия и комментарии (в истории болезни). Эти показания часто используются в х оде судебного разбирательства (за исключением непроверенных фактов и с лухов) и могут помочь в установлении специфического диагноза. При осмотре ребенка следует отметить его гигиени ческое состояние и общее самочувствие. Нормальные дети (особенно только начинающие ходить) могут иметь множественные ссадины и синяки на передн ей поверхности голеней, на лбу и на других участках близкого прилежания костей к поверхности тела. Большинство падений приводит к возникновени ю кровоподтеков только на одной из поверхностей тела. Наличие синяков на многих участках тела, особенно в нижней части спины, на ягодицах, бедрах, щеках, кончиках ушей, шее, щиколотках, запястьях, в углах рта и на губах зас тавляет предполагать избиение. Могут присутствовать кровоподтеки, по ф орме напоминающие кисть взрослого человека, или одинаковые, но странные по форме синяковые отпечатки ремня, пряжки, веревки или иных тупых оруди й избиения. Следы укусов имеют характерную овальную форму с отпечатками зубов по периферии. Могут иметь место разрывы уздечки языка или слизисто й оболочки рта, особенно у насильственно вскармливаемых младенцев. Ссад ины и рваные ранки в области гениталий обнаруживаются у грудных детей, "н аказываемых" в процессе приучения к горшку. О давности синяка судят по его цвету. Вначале не от мечается изменения цвета, хотя травмированный участок может быть припу хлым и болезненным. Через день— два он приобретает красновато-голубой о ттенок, сохраняющийся примерно 5 дней. На 5— 7-й день он зеленеет; затем появ ляется желтый цвет (на 7— 10-й день) и, наконец, коричневый (10— 14-й день) перед ра ссасыванием. Так, к примеру, красновато-голубые "синяки" не соответствуют описываемой травме 2-недельной давности. У детей с многочисленными синяками осуществляет ся полный клинический анализ крови с подсчетом числа лейкоцитов, а также коагуляционные исследования, включающие определение тромбоцитов, про тромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Очень р едко ребенок с лейкозом, апластической анемией или тромбоцитопенией по ступает в ОНП для обследования в связи с многочисленными синяками. Ожоги представляют другой вид преднамеренных по вреждений. Они могут быть результатом ошпаривания при погружении части тела ребенка в горячую воду. По своей форме подобные ожоги не соответств уют ожоговым повреждениям, полученным при случайном выплескивании кип ятка, иногда ошпаривается скорее вся кисть или стопа (ожог по типу "перчат ки или носка"). При этом заметна четкая граница между пораженной и непораж енной поверхностями ягодицы. Могут быть ошпарены при "наказании" ребенка во время приучения его к горшку путем погружения в ванночку, наполненну ю горячей водой. При этом колени, передняя поверхность бедер, стопы и част ь живота остаются неповрежденными (в отличие от ягодиц и гениталий). Ожог и от сигарет имеют вид небольших (примерно 5 мм в диаметре) округлых поражений, покрытых корочкой. Такие пораж ения могут напоминать очажки импетиго (так же, как обширные ожоговые пор ажения могут напоминать буллезную форму импетиго). Посев культур из очаг ов позволяет провести дифференциацию ожоговых и инфекционных поражени й кожи. Другие преднамеренные ожоги могут быть получены при насильствен ном контакте ребенка с горячими металлическими предметами (утюг, щипцы д ля завивки волос, решетчатые нагреватели). У ребенка, поступившего в ОНП с необъяснимой прип ухлостью конечности или отказом ходить (или пользоваться рукой), могут б ыть выявлены переломы костей. Наблюдаются переломы любой формы, но спира льные переломы вследствие выкручивания трубчатой кости, а также перело мы с отрывом эпифиза трубчатой кости в области ее метафиза предполагают преднамеренную травму, особенно у младенцев до 6-месячного возраста. В та ких случаях следует получить рентгенограммы скелета, относимые к травм атологической серии (травма х) и включающие снимки всех трубчатых костей , ребер, ключиц, пальцев кистей и стоп, таза и черепа. Они могут обнаруживат ь следующее: периостальное разрастание вследствие образования новой к остной ткани в месте предыдущих микропереломов или повреждений периос та; множественные переломы на разных стадиях заживления; переломы в необ ычных местах (ребра, латеральная часть ключицы, грудина или лопатка), повт орные переломы в том же месте. Подобные рентгенологические находки свид етельствуют в пользу диагноза "физического насилия над ребенком". Травма головы является серьезным и потенциально летальным видом физического насилия над детьми. Помимо синяков в област и ушей, глаз и щек, у таких детей может иметь место припухлость головы всле дствие подапоневротической гематомы или предыдущих переломов костей ч ерепа. При исследовании глазного дна выявляется кровоизлияние в сетчат ке глаза, которое обычно сочетается с субдуральной гематомой. Подобное к ровоизлияние может быть результатом прямой травмы черепа или резкого в стряхивания ребенка. У таких детей проводят КТ-сканирование черепа и исс ледования коагуляции для исключения предшествующей коагулопатии. Повр еждения глаза вследствие травмы головы могут также включать гифему, сме шение хрусталика и отслойку сетчатки. Повреждения брюшной полости не менее серьезны и часто служат причиной смерти детей, подвергшихся физическому насилию. С имптоматика включает рвоту, боли в животе и болезненность при его пальпа ции, аускультативное ослабление перистальтики кишечника и ( или) вздутие живота. Анамнез травмы и синяки на передней брюшной стенке могут отсутствовать. При рентгеногр афии может обнаруживаться растянутый желудок с феноменом двойного газ ового пузыря и двух уровней вследствие дуоденальной гематомы. Может так же отмечаться диффузное вздутие кишечника. Лабораторные исследования могут выявить анемию, повышенную активность амилазы вследствие травма тического панкреатита или гематурию, обусловленную травмой почки. Друг ие абдоминальные повреждения, вызванные травмой, могут включать разрыв печени или селезенки, перфорацию кишки или разрыв внутрибрюшных кровен осных сосудов. Любое серьезное повреждение у ребенка в возрасте до 5 лет должно вызвать подозрение на насилие. С определенной насторожен ностью следует отнестись к повреждениям, которые, по утверждению ребенк а, нанесены другим лицом, или самим или неизвестным нападавшим. Характер поведения ребенка в присутствии врача и родителя может подкреплять предположение о насилии. Такие дети обычно о чень покорны и исполнительны. Они не сопротивляются врачебному осмотру и легко переносят болезненные процедуры, например взятие крови. Они очен ь привязываются к медицинскому персоналу, нередко предпочитая контакт с врачом или с медсестрой общению с родителями. В других случаях они пыта ются защитить родителя-насильника, приспосабливаясь к его поведению и г оворя неправду, чтобы скрыть истинное происхождение травмы. Поведение родителей не отличается таким однообр азием, однако его некоторые характерные черты могут быть отмечены. При о смотре ребенка они не проявляют к нему интереса, родительского тепла или сочувствия. Нередко они проявляют агрессивность по отношению к врачу на первых этапах обследования ребенка, не давая согласия на проведение диа гностических процедур. Они могут находиться в состоянии опьянения или п од воздействием наркотиков. Такие родители могут обратиться за неотлож ной помощью по поводу, казалось бы, незначительных проявлений у ребенка, игнорируя при этом серьезные повреждения или травму. Они могут настаива ть на госпитализации ребенка в связи с этими минимальными осложнениями, уверяя, что больше не в состоянии справляться с ним. Иногда они даже выраж ают опасения в отношении возможной потери контроля над собой. Работника ми социальной службы нередко выясняется нестабильная обстановка в сем ье такого ребенка, с частыми переездами и недостаточной помощью близких , с низкой самооценкой родителей (часто обусловленной рукоприкладством их родителей в детстве) и ( и ли) проявлениями домашнего насилия. Это еще больше убеждает врача в суще ствовании ситуации высокого риска в отношении насилия над ребенком. 5. ЛЕЧЕНИЕ После завершения обследования врач должен начат ь соответствующее лечение, ориентируясь на полученные данные о состоян ии ребенка. Такие дети часто требуют госпитализации. Хотя законодательство различных штатов имеет св ою специфику в том, что касается насилия над ребенком и пренебрежительно го отношения к детям в семье, в каждом штате предусматривается обязатель ное осведомление соответствующих органов о подозрительных в этом отно шении случаях. О них прежде всего сообщается (устно) в департамент полици и и ( или) в Агентство по защи те детей по месту жительства пострадавшего. Работники прокуратуры част о приходят в ОНП, особенно если ребенок не требует госпитализации. В таки х случаях он может быть помещен в специальное учреждение, где ему будет о беспечена помощь и защита, временно поселен у других родственников или н аправлен в детский дом. Его окончательное местопребывание определяетс я решением суда. Участие врача ОНП также необходимо: он дает письменное з аключение с детальной оценкой состояния ребенка, точным диагнозом и обо снованием преднамеренности полученных ребенком повреждений или прене брежительного отношения родителей к своим обязанностям. Врачебное зак лючение не должно содержать медицинских терминов (например, вместо слов а "экхимоз" следует писать "синяк"), чтобы представители правопорядка и раб отники социальных служб могли понять степень нанесенных ребенку повре ждений. Врачи иногда самоустраняются от сообщения о подо зрительных случаях ввиду отсутствия у них абсолютной уверенности в фак те насилия. Порой они опасаются реакции родителей на подобное сообщение . Врачи в большей мере озабочены изъятием ребенка из "родного" дома. Не сле дует забывать, что закон обязывает врача сообщать обо всех подозрительн ых случаях физического (или сексуального) насилия над ребенком, а также о б игнорировании родителями своих прямых обязанностей по отношению к де тям. Неуведомление соответствующих органов или утаивание подобных слу чаев карается законом и может привести к штрафу и, в конце концов, к тюремн ому заключению. Вместе с тем врач защищен законом от возможной мести со с тороны родителей пострадавшего ребенка. Родительский гнев является естественной реакци ей на сообщение о подозреваемом насилии над ребенком. Врачу следует возд ержаться от обвинений в адрес родителей. Вместо этого он должен изложить свое мнение относительн о состояния ребенка и уведомить семью о своих обязанностях перед законо м. Врач должен выразить свое возмущение и взять на себя роль защитника ре бенка. Такого рода работа значительно облегчена в стационарах, где орган изованы специальные бригады, занимающиеся детьми, подвергшимися насил ию; их персонал всегда может оказать содействие врачам отделения неотло жной помощи. ЛИТЕРАТУРА 1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л . Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001 2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Приложенные файлы


Добавить комментарий